Replik: Vården behöver veta mer än det som kan mätas

Min artikel handlar om vårdens välordnade framsida och att vi ska vara glada för att det moderna samhället strävar efter att vara rationellt. Men jag betonar också att det bakom den välordnade framsidan finns en trasslig baksida som inte så lätt låter sig fångas med medicinsk vetenskap. Jag skriver att vi därför behöver en vårdorganisation som kan förstå och bemöta människor utifrån de komplexa sammanhang i vilka de lever. Det är väl knappast samma sak som att förkasta forskning?

Föräldrars trauma bakom barnets ångest

I Katz artikel finns ett stycke som jag vill stanna till vid. Han skriver: ”Rörande svårigheten att hantera frihet, ansvar, skuld och död är jag tveksam till att en psykolog är bättre skickad att diskutera dessa allmänmänskliga frågeställningar än vilken klok person som helst.” Det känner jag mig manad att kommentera, liksom hans påstående om att man inte bör intressera sig för lidandets orsaker.

Barn bör inte behandlas för sina naturliga reaktioner på föräldrars problem.

Inom familjeterapi och psykodynamisk terapi är det ett grundläggande antagande att människans existentiella utmaningar inte tydligt går att separera från psykiskt lidande.¹ Det motsägs inte av att samma lidande kan diagnosticeras utifrån en medicinsk modell. Jag kan ge ett exempel. När föräldrar kommer till BUP med ett barn som lider av ångest menar jag att barnets ångest inte på något enkelt sätt kan separeras från föräldrarnas svårigheter att hantera just frihet, ansvar, skuld och död. Barnets känslor och beteenden står ju i relation till föräldrarnas känslor och beteenden. Inte heller kan barnets ångest separeras från föräldrarnas eventuella trauman, deras inbördes vuxenkonflikter, gränslöshet eller missbruk.² Just här riskerar den evidensbaserade vården, som enligt Katz inte bör intressera sig för ångestens orsaker, att missa målet.

Behöver jag en referens till RCT-studier (kontrollerade experiment) för att påstå detta? Jag tänker mig att ett tydligt tankeexempel kan vara mer klargörande än vetenskap. Vi tänker oss att barnets ångest delvis orsakas av att pappan slår mamman men att alla tiger om det i de inledande bedömningssamtalen. Det enda som framkommer är barnets ångest. Vilken behandling ska erbjudas? Till skillnad från Katz menar jag att orsaken till ångesten är viktig för att svara på den frågan. Barn bör inte behandlas för sina naturliga reaktioner på föräldrars problem.

Vården behöver en familjeterapeutisk ansats

Som jag skrev ovan handlade min ursprungliga artikel främst om vårdens organisation. Mot slutet skriver jag att den medicinskt inriktade psykiatrin behöver kompletteras med en ny organisation som har en ”bredare syn på evidens”. Med det menar jag såklart inte att förkasta vetenskap. Snarare menar jag att statistisk kunskap från RCT-studier behöver kompletteras med andra vetenskapliga metoder, med kliniska observationer och med teorier om hur psykets dynamik är uppbyggt samt om hur vi formas i våra relationer.

Jag tänker mig en vård i vilken de första bedömnings- och behandlingssamtalen har en familjeterapeutisk ansats. Då kan det bli möjligt att förstå det sammanhang i vilket det psykiska lidandet vuxit fram. Och jag ser framför mig att den ansatsen kan finnas tillsammans med KBT, neuropsykiatri, läkemedelsbehandling, psykodynamisk terapi och andra insatser.

Den organisationen, menar jag, skulle vara bättre rustad att bemöta utsatta människor än en organisation som bara förhåller sig till det som kan mätas i kontrollerade experiment. Det vore mer konstruktivt om Katz bemötte denna vision, snarare än att koppla mig samman med ovetenskapliga förhållningssätt i psykologins historia.