Vad har kultureliten emot evidens?

För att veta måste man mäta

Varför är mätning värdefullt? Det främsta skälet är att vi vet att människor är ganska dåliga på att göra riktiga bedömningar. De vanligaste tankefelen är att vi oftast bara ser och tar fasta på den information som bekräftar vår förutfattade mening. Vetenskapsmän är inte undantagna från detta tankefel. Det är därför som mätning inom de flesta vetenskapsdiscipliner är en förutsättning för att man ska kunna bedöma sina slutsatser.

De flesta stora kunskapssprång har kommit ur att man utvecklat bra instrument för att observera, och i förlängningen mäta. Einsteins speciella relativitetsteori hade inte varit möjlig om man inte listat ut sätt att mäta ljusets hastighet. Galileo hade aldrig gjort sina astronomiska upptäckter om han inte fått möjlighet att använda ett primitivt teleskop.²

Visst, vissa saker är svåra att definiera och därmed mäta.  Hur mäter man till exempel skönhet? Men, ofta när begrepp är svårdefinierade, gäller snarare talesättet: ”det dunkelt sagda, är också det dunkelt tänkta”. Hemligheten med god forskning är att tydligt definiera vad man vill observera, och sedan hitta bra sätt att mäta det.

Utan utvärdering kan skadliga vårdformer fortsätta

Inom sjukvården är mätning och utvärdering en absolut nödvändighet. För att ytterligare säkerställa att man inte drar felaktiga slutsatser från sina data, använder man sig av randomiserade (slumpmässigt ordnade) kontrollerade studier, en metod som minskar risken för att andra faktorer än de man vill undersöka kan ha påverkat resultaten. Här handlar det inte bara om att få objektiva mått på om behandlingen fungerar. Vi måste också vara säkra på att den inte skadar.

Ett belysande exempel hittar vi inom traumabehandling. Under lång tid var standardbehandlingen för personer som varit med om traumatiska händelser – överfall, terroristdåd etcetera – en form av debriefing, som innebar att de drabbade, så snabbt som möjligt pressades av terapeuter att i detalj återberätta den traumatiska situationen. Tanken var att ju tidigare ett offer gavs möjlighet att bearbeta det som hänt, desto mindre risk var det för psykiska men. Denna form av debriefing gavs inom många organisationer där man hade medarbetare i utsatta situationer, bland annat inom FN. Men, när man äntligen bestämde sig för att utvärdera metoden, visade det sig att behandlingen hade varit rena giftet. Bland de som hade fått debriefing var den psykiska ohälsan betydligt större än hos dem som inte fått någon insats alls. Behandlarna, som varit övertygade om att de hjälpt sina patienter, hade i själva verket orsakat stor skada. Även de som hade fått den skadliga debriefingen var ofta tacksamma för behandlingen. De trodde att de fått hjälp, och mådde de fortfarande dåligt tänkte de att de skulle ha mått ännu sämre om de inte fått vård. Både behandlare och patienter var alltså övertygade om att behandlingen fungerade – tills man mätte resultaten.²

De psykodynamiska tålde inte granskning

Det behövs dock en tillbakablick för att förklara varför vissa delar av psykologkåren fortfarande är skeptiska till evidensbegreppet och objektiva mätmetoder.

Inom psykologisk behandling tog det lång tid innan vetenskapligt utvärderade metoder fick genomslag. En anledning var att den kliniska psykologin, fram till för ett par decennier sedan, nästan totalt dominerades av den psykodynamiska/psykoanalytiska läran. Den hade av tradition ringa intresse för att använda metoder där man på ett objektivt sätt kunde testa rimligheten i sina teorier eller utvärdera effekterna av sina terapier.  När andra behandlingar, som var baserade på experimentell forskning (ofta samlade under paraplybegreppet KBT) efterhand kunde uppvisa goda mätbara resultat, viftades dessa ofta föraktfullt bort, då varken bakomliggande teori eller behandlingsmetod stämde med psykodynamiskt tankesätt. Att man nu kunde styrka att modern terapi, ibland i kombination med medicinering, kunde behandla ett stort spektrum av störningar, där flera tidigare ansett som näst intill obotliga, ignorerades.³

Motståndet mot att implementera de nya evidensbaserade terapierna var länge kompakt, både inom vården och på psykologutbildningarna. Inte förrän i början av detta sekel, när Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, och efterhand även Socialstyrelsen tydligt uppmanade behandlare att prioritera metoderna, skedde en viss omorientering.

Ett eko av de argument som framfördes för trettio år sedan, när psykologer ännu inte anammat vikten av att utvärdera sina behandlingar

På senare tid har intresset för att utvärdera behandlingar ökat även bland dem som utgår från den psykodynamiska teoribildningen. Man kan uppvisa flera lovande resultat och terapiformen är redan accepterad som ett alternativ vid depressioner av mindre allvarlig karaktär. Fortfarande är antalet publicerade studier en bråkdel jämfört med KBT, men tendensen är positiv.⁴ Det är fel att se detta som ett käbbel mellan olika terapiinriktningar. Det handlar om något mycket mer grundläggande: att säkerställa att det vi utsätter våra klienter för verkligen fungerar, eller i alla fall inte ställer till med skada.

Det är därför med stor förvåning och viss sorg som man läser Denckers artikel. Den är ett eko av de argument som framfördes för trettio år sedan, när psykologer ännu inte anammat vikten av att utvärdera sina behandlingar. Fortfarande pågår en diskussion om vilka behandlingsinsatser som är bäst, men nu handlar det snarare om man anser att evidensen är tillräckligt stark. En sådan diskussion är bara av godo. Ju mer vi forskar, desto tryggare kan vi vara med att ge varje vårdsökande den behandling som fungerar för just denna individ. De lovande resultaten för moderna psykodynamiska behandlingar kan mycket väl, om tendensen håller i sig, berika psykologisk behandling. Att däremot förkasta själva forskningsansatsen är extremt problematiskt.

En cancerdiagnos förklarar inte tumören

Det första Dencker ger sig på är den medicinska modellen och diagnossystemet, då han har insett att det inte förklarar orsaken till de olika störningarna. Här verkar Dencker leva i villfarelsen att diagnoser alltid har ett förklaringsvärde. Många diagnoser, även inom somatiken (kroppssjukvården), är beskrivande, inte förklarande. En cancerdiagnos förklarar inte varför någon fått en tumör, den beskriver tumören. Orsaken kan vara allt möjligt som vi inte kan överskåda – genetik, exponering för skadliga ämnen eller ren otur. Psykiatriska diagnoser är också av nödvändighet beskrivande, då bakgrunden till att en människa beter sig på ett visst sätt är oöverskådligt komplex och skulle kräva en total kunskap om personens inlärningshistoria, genetik och fysiologi. Därför ställs diagnosen utifrån problematiska över- eller underskottsbeteenden; en deprimerad grubblar för mycket och agerar för lite, en socialfobisk person oroar sig för mycket över andras bedömning och umgås för lite.

I forskningssammanhang är diagnossystemet en fungerande kategoriseringsmetod för att välja ut vilka som ska inkluderas i en studie. Ska vi exempelvis forska på depression måste vi först veta om de vi behandlar faktiskt mår dåligt – att de uppfyller kriterierna för diagnosen. Men i behandling ute på fältet är diagnosen mindre viktig. Självklart kan man ha bara vissa drag av, eller samtidigt stämma in på flera diagnoser. Eftersom vad en människa gör för mycket eller för lite varierar oerhört, måste varje behandling individualiseras. Men, genom de kontrollerade studierna får man en vägledning i vad som fungerar för olika typer av problematik. Forskning (effectivenessstudier) har också visat att de goda resultaten även står sig i vanlig klinisk praktik.⁵

Visst kan den medicinska modellen ställa till med missförstånd. Ett är att en psykiatrisk diagnos är detsamma som att vara psykiskt sjuk. I många fall, i synnerhet när det gäller ångestdiagnoserna, är besvären så allmänmänskliga att de knappast kan betecknas som en sjukdom, även om lidandet är stort. Ett annat problem är den nämnda missuppfattningen att man fått en förklaring till sina problem. En diagnos har bara ett beskrivningsvärde, inte förklaringsvärde.

Att söka efter orsaken kan skapa nya problem

Dencker tycker också att vi behöver en vård som har specialister på de problem som orsakas av familjekonflikter, outhärdliga minnen och svårigheter att hantera frihet, ansvar, skuld och död. Han fastslår bergsäkert att han vet att detta är orsaken till de flesta psykiatriska problem – utan att lämna någon källa. Har man en vetenskaplig grundsyn är man nog mer ödmjuk. Men visst. För konflikthantering finns några utprovade metoder. För outhärdliga minnen – PTSD – har vi flera evidensbaserade metoder. Rörande svårigheten att hantera frihet, ansvar, skuld och död är jag tveksam till att en psykolog är bättre skickad att diskutera dessa allmänmänskliga frågeställningar än vilken klok person som helst.

Det är märkligt att gammaldags terapiformer, precis som Dencker, fäster så stor vikt vid att leta efter orsaker. Det är absolut viktigt och tröstande för många att levereras en förklaring – men förklaringen löser ju inte problemet. För att dra en sliten metafor: om någon bryter benet i skidbacken varje sportlov, kan det vara intressant att ta reda på hur tidigare skidlärare lärt henne att åka på fel sätt. Och det kan kanske vara en tröst att förstå att det var skidlärarnas fel. Men problemet kvarstår. Personen måste lära sig att åka skidor.

Spekulativa psykologiska teorier skapade rättsskandaler

Dessutom kan sökandet efter en förklaring ställa till det oerhört. Dels kan folk fastna i att älta gamla oförrätter,⁶ dels kan man på skakiga grunder övertygas om att ens nuvarande problem orsakas av något hemskt som man enligt spekulativa teorier har trängt undan.

Det går inte att vifta bort allt det lidande och de vård- och rättsskandaler som godtyckliga psykologiska teorier har orsakat. Det finns fortfarande ett stort antal familjer som slagits sönder av framsuggererade falska anklagelser om övergrepp, eller av att de fått höra att barnens autism orsakats av mammans känslokyla. Domarna mot Quick, och en av vår tids största rättsskandaler – styckmordsanklagelserna mot två läkare på 80-talet – baserades på spekulativa teorier.⁷ Till detta ska läggas de hundratusentals patienter som, om evidensbaserade metoder genomförts tidigare, hade kunnat leva betydligt rikare och värdigare liv.

Slutsatsen måste vara: människors liv och psykiska hälsa är för viktiga för att vi ska chansa. Vi måste vara säkra på att det vi gör hjälper våra medmänniskor. Vi måste forska. Vi måste mäta.

Kvar står dock de i kultur- och samhällsdebatten som menar att strävan efter mätbarhet är av ondo.

Man kan ge Dencker rätt i att evidensbegreppet har blivit ett marknadsföringsargument. Men det innebär inte att evidens i sig är dåligt. Som alla kvalitetsbeteckningar kan det användas på svaga eller bedrägliga grunder. När det tas beslut som sägs vara baserade på forskning är det viktigt att noggrant undersöka om det som påstås vara evidensbaserat verkligen står på solid grund.

Kvar står dock de i kultur- och samhällsdebatten som menar att strävan efter mätbarhet är av ondo. Ofta plockar man fram exempel på beslut som tagits efter klumpiga bedömningar eller mätningar som varit dåligt utförda. Att ta detta som argument emot mätbarhet är lika ologiskt som att sluta använda hammare om man slagit in en spik snett. Att observera och mäta är den bästa metoden vi har för att förstå vår verklighet, men precis som med alla andra verktyg ska den användas på rätt sätt.

Psykoanalytisk mystik är kittlande för dagens intellektuella

Varför är det framför allt på kultursidor som mätbarhet och modern evidensbaserad psykologi ifrågasätts? En anledning kan vara att spekulativa teorier – som psykoanalysen – i kultursammanhang snabbt omfamnades som vetenskap, trots att det empiriska stödet var mycket magert. Samtidigt beskrivs de moderna behandlingsmetoderna felaktigt som ytliga snabblagningar, utan intresse för patientens livsberättelse.

Ett ytterligare skäl kan vara att bildningsbegreppet gradvis har förskjutits till att nästan uteslutande innefatta humaniora. En intellektuell förväntas ha goda kunskaper inom många områden – historia, litteratur, konst och musik, men det är ingen självklarhet att besitta kunskaper om naturlagarna, människans nervsystem eller experimentell metodik. Naturvetenskaperna, och den positivistiska forskningstraditionen har hamnat under den kulturella radarn.

Det kan dock vara slarvigt att avfärda oviljan mot evidensbegreppet med att många inom den kulturella sfären kan ha bristande förståelse för experimentell forskning. En rimligare spekulation är att ett vetenskapligt förhållningssätt till verkligheten tar bort dess magiska skimmer. En förklaring till mänskligt beteende som bygger på genetik, fysiologiska processer, inlärningshistoria och omvärldsfaktorer, blir sämre stoff till kittlande konst än psykoanalytisk mystik, med idéer om bortträngda trauman, symbolik och mörka krafter i det omedvetna. Det är begripligt, men synd. Att vara nyfiken på vetenskapligt grundad kunskap borde snarare vara varje intellektuells plikt.

Och har det omätbara en renässans? Nja. När Jonna Bornemark, i sin bok på detta tema, verkligen vill avfyra en bredsida mot mätbarhet, evidensbegreppet och KBT, hänvisar hon till några metaanalyser som jämfört olika terapiformer och som kommit fram till att det inte har någon betydelse vilken terapimetod man använder.⁸ Förutom att Bornemark ägnat sig åt det som i vetenskapliga sammanhang kallas körsbärsplockning – hon plockar ut några studier som stöder hennes resonemang och ignorerar att dessa utsatts för massiv kritik⁹ och att det finns en stor forskningsmängd som pekar åt ett annat håll¹⁰ – lägger hon krokben på sitt huvudargument.

När hon verkligen vill lägga kraft bakom sin kritik hämtar hon sin ammunition från… mätningar.