Ett etiskt dilemma: Om vaccination och moral

Den som fört smittan till vårt land visade sig vara en svensk sjöman kommit flygande från Sydostasien. Under några panikartade försommarveckor nyvaccinerades 420 000 svenskar och 5 000 isolerades. Innan epidemin förklarades överstånden hade 27 personer insjuknat och fyra avlidit.

Samhällsfarliga sjukdomar

Smittskyddslagen delar in farliga sjukdomar i allmänfarliga och samhällsfarliga. Enligt nu gällande smittskyddslag är de samhällsfarliga sjukdomarna ebola, sars, smittkoppor och covid-19. Lagen ger myndigheterna möjlighet till betydande intrång i den personliga integriteten, som att sätta människor i karantän eller införa tvångsvaccinering. Men hittills har regeringen inte ansett detta vara nödvändigt för att bromsa den pågående pandemin.

Den vaccinerade kan föra smittan vidare, om än inte i samma grad som en ovaccinerad.

Effektiva läkemedel mot covid-19 är ännu inte tillgängliga på marknaden, men ett par lovande preparat befinner sig i slutfasen av läkemedelsprövningen. Återstår att arbeta förebyggande. Alla vacciner ger ett partiellt skydd mot att bli sjuk, men man kan bli sjuk även om man är vaccinerad, dock sällan allvarligt. Den vaccinerade kan föra smittan vidare, om än inte i samma grad som en ovaccinerad. Immuniteten avtar så småningom; därför planeras nu en tredje spruta för särskilda riskgrupper.

Vinsterna med vaccinering är alltså mycket stora, men inte hundraprocentiga. På sikt kommer coronan troligen att finnas kvar i kulissen, beredd att kliva fram när omständigheterna blir mer gynnsamma.

En rad etiska tankemodeller kan tillämpas i diskussionen om covid-19: dygdeetik, kantiansk etik eller normetik. Inom vården dominerar konsekvensetiken med smärre inslag av normetik. Konsekvensetiken utgår från en handlings resultat; om insatsen har övervägande goda konsekvenser är handlingen riktigt. Normetiken bygger på att det finns röda linjer som inte får korsas oavsett konsekvenserna. Ett exempel är att läkare inte avsiktligt får förkorta en patients liv genom dödshjälp, även om patienten ber om det.

De äldstas utsatthet

Den tyngsta etiska frågan – globalt sett – är hur vaccinerna bör fördelas rika och fattiga länder emellan, men här kommer jag att fokusera på Sverige. Under pandemins tidigare fas kom den etiska diskussionen att domineras av de allra äldstas utsatthet och triage: om intensivvårdsplatserna inte räcker kan man i ett nödläge välja bort de allra svagaste och i stället satsa på dem med bättre överlevnadschans. Om så verkligen skedde är oklart, men att beslut om liv eller död kom att fattas per telefon är inte tillfredställande.

Under pandemins senare skede har debatten framför allt handlat om vaccination av barn och vaccinationsvägran hos vuxna. Det första motivet för att vaccinera sig är egennyttigt, egoistiskt, att slippa bli allvarligt sjuk. Det andra motivet saknar direkt egennytta, i stället är det något man gör för andra av solidariska skäl. Trots att vinsterna generellt sett är mycket stora, finns det personer som vägrar vaccinera sig.

Allvarliga biverkningar är utomordentligt sällsynta men lika fullt en realitet.

Denna vägran kan ha en rad olika orsaker, från religiöst eller etniskt grundade motiv till mer eller mindre befängda konspirationsteorier. Men det finns också människor som främst styrs av oro. Vacciner har biverkningar från en lättare och snart övergående sjukdomskänsla till hjärtpåverkan. Allvarliga biverkningar är utomordentligt sällsynta men lika fullt en realitet. Oron kan späs på, som nyligen, då Modernas vaccin pausades för personer under trettio. Åtgärden är säkert rimlig ur säkerhetssynpunkt, men riskerar spä på oron.

Det finns också individer som inte ingår i någon av ovanstående grupper, men som inte vaccinerar sig av ren slöhet utan närmare eftertanke. Vid sidan om dem existerar ett mer medvetet, för att inte säga filosofiskt motstånd, med hänvisning till den personliga integriteten. Att man har ”rätt” att inte bry sig om samhällets uppmaningar.

Självbestämmandet – autonomin – har sedan 1980-talet fått en alltmer dominerande roll i den etiska diskussionen, medan andra etiska uppmaningar, som att inte skada andra eller rena rättviseargument, hamnat mer i skymundan. Att autonomin, en frihetsprincip starkt knuten till den personliga integriteten, nu betonas är på många sätt positivt. Beslut där någon annan, en byråkrat eller en läkare, haft sista ordet har ju varit ett underkännande av den enskildes förmåga att fatta rationella beslut. Inte minst på vårdområdet. Här har paternalismen härskat, att personalen alltid vetat bättre än patienten. En stärkt autonomi kan därför ses som ett diplom, att äntligen är medborgaren vuxen.

Individualistiska solitärer

Avigsidan är att människor kan uppfatta sig som individualistiska solitärer orättvist belägrade av olika myndigheter, ibland på gränsen till rättshaverism. Viljan att ta på sig ett mindre obehag, där vinsten tillfaller någon annan, hotar att tunnas ut i en kultur som överbetonar den personliga integriteten.

”Sköt dig själv och skit i andra” är ingen god attityd under en pågående pandemi. I stället för att se sig själv som en del av ett socialt sammanhang kan vaccinationsvägraren uppfatta sig som osårbar.

Man får hoppas att intensivare information får vägrarna i de olika grupperna att ändra sig. Om inte det hjälper kunde man kanske erbjuda en vaccinationspremie, som verkar fungera på andra håll.

Ett stort bekymmer är vägrare i arbetslivet, främst de som arbetar inom vården, särskilt i hemtjänsten.

Beträffande vaccinationspass har vägrarna också här hänvisat till integriteten. Det ska vara frivilligt. Vilket känns långsökt. I många andra sammanhang måste vi visa dokument: som bilförare ha med oss körkortet, eller att den som åker tåg kan visa biljett. Att den som vaccinerat sig uppmanas styrka detta med ett vaccinationspass kan knappast uppfattas som ett otillbörligt ingrepp i den personliga integriteten.

Ett stort bekymmer är vägrare i arbetslivet, främst de som arbetar inom vården, särskilt i hemtjänsten. I Stockholm utgör de en betydande andel. Nyligen kunde man i ett Rapportinslag höra en gammal kvinna säga att hon blivit utsatt ”för mordförsök” då hemhjälpen kommit ovaccinerad. Det är drastiskt uttryck men innehåller ett korn av sanning, i varje fall om man reducerar hotet till dråp eller vållande till annans död.

Statens medicinsk-etiska råd gjorde nyligen ett särskilt yttrande i frågan:

”Rådet anser att anställda med patient/brukarkontakt i hälso- och sjukvården och i omsorg och service till äldre och personer med funktionsnedsättningar har en moralisk skyldighet att vaccinera sig mot covid-19. Patientens/brukarens intresse av att smittorisken minimeras väger tyngre än den anställdes individuella val att vaccinera sig eller inte.”

I nuläget har arbetsgivaren inom offentliga sektorn inte rätt att ställa krav på vaccination, bara försöka omplacera de ovaccinerade. Problemet har också en juridisk sida; om det kan göras troligt att en ovaccinerad anställd smittat en patient/brukare och denna avlidit, hotar rättsliga konsekvenser. Både Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Åklagarmyndigheten kan ingripa. Plus att de anhöriga kan komma med krav på skadestånd.

Andra etiska resonemang

Beträffande vaccination av barn ter sig det etiska resonemanget annorlunda. Varför ska barn vaccineras då vi vet att de mycket sällan blir allvarligt sjuka? Vägningen mellan nytta och skada hotar att väga över för skada. Här finns också en historisk komplikation att ha i minnet, nämligen svininfluensan 2009–2010. Effekten av vaccinet Pandemrix pekar på att 100 dödsfall kunde ha undvikits, men priset blev lågt räknat 150–200 fall av narkolepsi hos barn och ungdomar, en skada som inte går att bota. Om risken varit känd från början skulle vaccinet aldrig ha använts.

Också med vacciner mot covid-19 finns en minimal risk för barn att drabbas av allvarlig skada som hjärtpåverkan. Här står man inför ett knepigt problem: är det rimligt att barnet utsätts för en vaccinationsrisk – om än mycket liten – för att risken för en äldre att smittas ska minska? Barnet står här för räkningen medan en äldre kan kassera in vinsten.

Det finns exempel på att en sådan kalkyl ansetts rimlig. Vid några mycket sällsynta dödliga sjukdomar kan ett sjukt barn räddas av en stamcellstransplantation från ett syskon. Finns inget syskon kan föräldrarna välja att skaffa ett barn till, som sedan får utsättas för den ”skada” som transplantationsprocessen innebär. Vinsten ligger alltså här helt hos det första barnet och förlusten helt på det andra. Att sjukdomen annars obönhörligen lett till döden har fått fälla utslaget. Men beträffande covid-19 kan en liknande etisk kalkyl knappast hålla.

Har Sverige generellt sett hanterat covid-19 sämre än jämförbara länder?

Det kan vara försvarligt att vaccinera tonåringar mot covid-19, eftersom risken att insjukna ökar med åldern. Men självklart är det knappast, i varje fall inte när det gäller barn under tolv år.

Kritiken mot Folkhälsoinstitutet och den svenska regeringen har från senvintern 2020 och till dags dato stundtals varit intensiv, ibland aggressiv inte minst i sociala medier. Har Sverige generellt sett hanterat covid-19 sämre än jämförbara länder? På det finns egentligen bara ett svar: det är för tidigt för ett bokslut.