Välfärden kan inte leverera mer för mindre

Vinst kontra valfrihet

Välfärdsdebatten mellan politiker har de senaste åren handlat om vinst kontra valfrihet. Vinstfrågan fokuserar på villkoren för de organisationer som driver välfärdsverksamheter – ska de få vara vinstdrivande företag och vad ska de få göra med de skattemedel som betalas till dem? 2015 gav regeringen Välfärdsutredningen² i uppdrag att utreda hur offentligt finansierade företag skulle regleras så att “eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått”. Utredningen föreslog att höga rörelseresultat skulle straffas med böter eller med att bli av med tillståndet. Utredningen omvandlades till en proposition, som avslogs av riksdagen 2018.

Inom Socialdemokraterna diskuteras fortfarande vinster som ett problem i sig, och att stoppa vinstjakten lyfts nu som krav på kommande partiledare av exempelvis tankesmedjan Katalys³. Vänsterpartiet håller fast vid synpunkten att välfärdsutredningens modell för vinstbegränsning ska införas⁴ och Miljöpartiet har blivit allt tydligare i sin vinstkritik.⁵ Till vänster tycks frågan om vinster vara minst lika mycket en fråga om moral som om ekonomi.

Bland borgerliga fokuserar debattörer på begreppet valfrihet, särskilt kopplat till valfrihet mellan “bra” och “dåliga” utförare. Den här vinkeln framförs just nu vad gäller skolsystemet. Gunnar Hökmark (M) och företrädare för Friskolornas riksförbund menar att en större andel friskolor i skolsystemet skulle innebära ökad valfrihet för individen, vilket är synonymt med bättre välfärd⁶.

Både vinstvinkeln och valfrihetsvinkeln begränsas av kraftiga skygglappar. Vinstbegränsningar kommer alltid att vara lätta att runda för den utförare som kan planera sina kostnader. Valfrihetsfrågan fokuserar skenbart på medborgarnas inflytande över sin välfärd. Det är dock bara valfrihet mellan olika utförare som avses. Den medborgare som vill ha inflytande över innehållet i sina välfärdstjänster gör bäst i att starta sin egen verksamhet.

Effektivisering

There ain’t no such thing as a free lunch är en ofta använd liknelse för att beskriva att välfärden inte är gratis. Vi har inte gratis skolgång, inte gratis sjukvård och inte gratis barn- och ungdomspsykiatri. De som betalar är alla vi som betalar skatt. Väljarna styr sedan genom röstsedeln om partier som vill ta ut mer eller mindre i skatt ska sitta vid makten och hur skattemedlen ska fördelas mellan det offentligas utgiftsposter

I konsekvensens namn borde ett liknande resonemang användas när budgeten för välfärden bestäms. Men så är det sällan.

Budgetåret 1994/95 införde riksdagen ett ramanslagssystem som innebar att lönekostnadsökningar inte automatiskt skjuts till i budgeten – så är det fortfarande. Vilket motiveras med att myndigheterna bör kunna effektivisera sina verksamheter i samma omfattning som i det privata näringslivet.⁷

Den ekonomiska krisen på nittiotalet ledde till att även kommuner och landsting behövde anpassa sina kostnader. I propositionen till ny kommunallag från 1991 konstaterade regeringens utredare att det ställs allt högre krav på att kommuner och landsting ska hushålla med sina ekonomiska resurser och att ny verksamhet och förbättrad kvalitet behöver finansieras genom effektiviseringar.⁸ 2018 fanns den här typen av krav på generella effektiviseringar i 90 procent av landets kommunbudgetar.⁹

Därmed sätts ramen för verksamheters kostnader till ett lägre belopp än vad prognoser för kostnadsutvecklingen pekar på. I praktiken innebär det att man tvingar fram kostnadsminskningar.

Lånat från näringslivet

Det här sättet att tänka är lånat från näringslivet (New public management, NPM). Under 1990-talet utbildades politiker synnerligen aktivt i NPM. “Anser du att kommunal verksamhet inte kan effektiviseras i samma grad som privat?” frågade tre ekonomer i boken “Styr din kommun – eller hoppa av!” (SNS 1998)¹⁰. Deras svar var att den kommunala sektorn antingen måste styras som företag eller gå under.

Men vad händer om effektiviseringar av välfärden inte kan tvingas fram på detta sätt och om samtidigt medborgarnas förväntningar på välfärden hela tiden ökar? Jo, då ökar gapet mellan de krav som ställs på välfärdens medarbetare och de resurser som finns till deras förfogande.

När vi frågat politiker om effektivisering i välfärden och hur den ska genomföras är två svar överrepresenterade: “det måste gå” och “digitalisering”.¹¹ Den moderna kommunpolitikern lever efter uppmaningen från SNS-ekonomerna 1998, men har inte utvecklat någon konkret plan för hur det ska gå till. Med andra ord ska effektiviseringen ske gratis. Men det finns fortfarande inga gratisluncher. Så många medarbetare betalar med sin hälsa, och de som behöver välfärden betalar inte sällan med sämre kvalitet.

Kanske inser politiker som beslutar om budget att kravet på effektivisering är orimligt. Men vad ska de göra? Väljarna och medborgarna förväntar sig ständiga förbättringar men är givetvis inte intresserade av att betala mer skatt än nödvändigt. Så löften om mer för mindre vinner val.

Sjukfrånvaro

Ett problem är att när aktiebolag hanterar skattemedel inom välfärd måste politiker ställa krav på kvalitet och sedan följa upp dessa. Det här skapar en omfattande kontrollapparat som stjäl resurser från kärnverksamheterna. Tankesmedjan Timbro larmade redan 2009 om vad den benämnde som byråkratexplosionen¹². Forskare inom statsvetenskap och företagsekonomi bekräftar inriktningen; managementbyråkrati¹³ har blivit ett allt viktigare inslag i administrationssamhället¹⁴. Dokumentation, ej verksamhetsstöttande administration och att ha ryggen fri riskerar att bli viktigare än det som faktiskt sker i klassrum, på vårdhem och i sjukhussalar. Detta gäller alla aktörer – såväl offentliga som ideella och aktiebolag.

Vidare lockar konkurrensen huvudmän – såväl offentliga som privata – att försöka hitta genvägar för att klara statens krav, budgetkrav och samtidigt vara ett attraktivt val på marknaden. Fjärrundervisning och vårdappar som vänder sig till lindrigt sjuka är exempel på metoder som är företagsekonomisk lönsamma, men där det är högst tveksamt om samhället belönas med en effektivare välfärd.

Mitt i allt detta finns välfärdens medarbetare som försöker göra sitt jobb, utan att själva bli sjuka på kuppen. En ökande obalans mellan krav och resurser i välfärden har skapat ett arbetsliv som gör medarbetarna sjuka. Försäkringskassan skriver i rapporten Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser från 2020 att det är hos medarbetare inom vård, omsorg och utbildning som sjukfrånvaron med psykiatrisk diagnos är som högst.¹⁵

Borde dominera debatten

Kärnan i vård, skola och omsorg handlar till en betydande del om att människor får hjälp och stöd av andra människor. Det mänskliga mötet är centralt i välfärdssektorn och behöver värnas. Hur det ska gå till är den fråga som borde dominera det politiska samtalet. Handlingsalternativen är inte så svåra att se framför sig. De ökande kostnader som kommer av till exempel nya och dyra medicinska behandlingar, fler multisjuka äldre, en större befolkning och högre förväntningar på kvalitet kan hanteras antingen genom mer pengar in i systemet eller genom att minska på något i systemet. Alternativet mer pengar kan i sin tur delas upp i mer skattemedel eller avgiftsbeläggning och fler privata försäkringar. Skarpa vänster- och högeralternativ är ganska lätta att formulera här. Men de är svåra att vinna val på.

De politiker som inte vill gå till val på skattehöjningar eller på att välfärden i allt högre grad ska betalas privat får dock en ännu svårare utmaning, både retoriskt och praktiskt. Det som står till buds är då att minska på något i systemet. Men vad?

De senaste åren har allt fler höjt sin röst för att Sverige kan spara pengar genom minskat flyktingmottagande. Oavsett vad ens ideologiska övertygelser säger om migration så har den här tesen praktiska följder. Nästan var fjärde undersköterska och vårdbiträde i Sverige är född utanför Europa, enligt SCB:s yrkesstatistik.¹⁶

Flertalet politiska partier tycks inte ens ha tänkt tanken att något måste bort. Oviljan att diskutera prioriteringar kommer att leda till att urvalet görs bortom demokratisk kontroll. Svenljungas socialchef ser framför sig att de kvalitetssänkningar som gjordes i äldreomsorgen till följd av pandemin kommer att bli permanenta¹⁷. Det är en lösning som skulle spara pengar åt det offentliga. Vilket parti går fram med detta? Och vilka medarbetare kommer att kunna rekryteras till att arbeta i ett ständigt akutläge?

Som sagt var: om partierna inte formulerar alternativen blir diskussionen fruktlös. Då kommer debattsidorna att tröska vidare kring vinstjakt och valfrihet. Och nyhetsreportrarna kommer fortsatt att få rapportera om tragiska incidenter, rekryteringsproblem och utsliten personal.