Vi måste prata om hur antidepressiva påverkar samhället

Han anser för övrigt att debatten om SSRI är meningslös, och att den dessutom inte hör hemma på en kultursida.

En tiondel av vår befolkning, mer i vissa åldersgrupper, förskrivs preparat med namn som Cipramil och Zoloft, vars effekter, kortsiktiga och långsiktiga, är ofullständigt kartlagda. Det är preparat som påverkar vår motivation, och hur vi tänker och känner. Som betalas med skattemedel. Skulle detta inte vara relevant att diskutera ur ett samhällsperspektiv? Läkarvetenskapen kan inte äga en så stor fråga.

Tveksamma argument om effekt och säkerhet

När det gäller effektiviteten hänvisar Markus Heilig till en studie från 1959 som handlar om ett av de första antidepressiva preparatet Imipramin (som inte är en SSRI). Ett lite fult grepp eftersom han säkert vet att den första studien av ett nytt läkemedel brukar visa bättre utfall än de som kommer senare.¹ Figuren som illustrerar artikeln är en efterkonstruktion och redovisar dessutom bara de patienter som hade bäst behandlingsresultat.²

Sedan följer han upp med två studier^3,4 där forskarna själva påpekar att skillnaden mellan grupperna behandlade och icke-behandlade är små ”…the effect size …. was merely moderate.”³ Det finns mycket att invända mot i studieuppläggen, men jag begränsar mig till att påpeka att de lägger tyngdpunkten på rapporterad ledsenhet (sadness/depressed mood).  Det är visserligen ett av kriterierna för depression, men diagnosen kräver ytterligare symtom. Att vara ledsen är inte att vara deprimerad ur ett psykiatriskt perspektiv. Rådata är dessutom hemliga så ingen kan göra om analyserna. Det finns bättre studier som kommer fram till ungefär samma resultat.^5,6 Men detta är inte den viktigaste frågan.

I jättestudier – exempelvis metastudier som lägger ihop resultat från mindre studier för att få ett bättre statistiskt underlag – tar ytterligheterna lätt ut varandra. För en del går det riktigt bra, för andra inte. Medelvärdet blir dock en utslätad siffra som inte är till vägledning i det enskilda fallet. De ska inte tolkas som att en enskild person nog kommer att ha nytta av medicineringen. En mer intressant fråga än om SSRI är mer effektiva än sockerpiller är att försöka ta reda på för vem, och när, de är effektiva, och vilka som inte är hjälpta av behandling.

Bieffekter: från död till förlorad sexlust

Det känns inte helt seriöst att som Heilig påstå att biverkningarna är milda och övergående. I värsta fall kan SSRI utlösa ett serotoninergt syndrom som orsakas av överaktivitet i serotoninsynapserna och kan leda till döden.⁷ Det finns sedan en mycket lång lista över rapporterade biverkningar, där några av de allvarligare är sänkt kramptröskel (framförallt hos äldre), ökad blödningsbenägenhet, störningar av hjärtrytmen.  Olika symtom från magtarmsystemet. Yrsel. Synsvårigheter. Förlust av motivation och energi. Och många fler.⁸ En vanlig men underrapporterad typ av biverkning är sexuell – serotonin hämmar delar av den sexuella responsen, sexlusten minskar. Den sexuella hämningen kan sitta i även efter avslutad behandling.⁹ När unga mäns sexliv försämras av psykofarmaka kan de kompenseras med Viagra. Någon sådan medicinering finns inte för kvinnor.

Det som skulle varit en sexmånaderskur blir i stället en medicinering i åratal, decennier, eller livet ut.

En studie från 2022 finner vid en tioårsuppföljning av över tvåhundratusen personer som behandlats med SSRI att de hade en ökad förekomst av dödlig hjärt-kärlsjukdom och även död av andra orsaker (men lägre risk att utveckla diabetes).¹⁰

Ett ytterligare problem är att många har svårt att sluta – inte för att grundsjukdomen finns kvar, utan för att de får så obehagliga symtom av nedtrappningen.^11,12,13,14 Det som skulle varit en sexmånaderskur blir i stället en medicinering i åratal, decennier, eller livet ut.

60 procent känslomässigt avtrubbade

Vad gör då egentligen SSRI?  

Grunden för vår brist på samsyn tror jag har att göra med hur vi ser på dessa preparat.

Botar de en sjukdom som Markus Heilig verkar tro? Eller ska vi se dem som mentala smärtlindrande substanser som är mer jämförbara med alkohol eller andra ämnen som påverkar våra känslor, tankar och kroppsliga processer? (Det är bara runt tio procent av våra serotoninsynapser som sitter i hjärnan, resten finns runtom i kroppen. Många i mag-tarmsystemet och hjärtat, i moderkakan, och alla påverkas de lika mycket av de SSRI en människa tar.)

SSRI kan visst vara till hjälp och nytta, fast på ett helt annat sätt än en antibiotikakur. Mer på samma sätt som preparaten mot kroppslig smärta – ofta kan ju smärtlindring vara önskvärd för sin egen skull. För många kan SSRI göra att livet känns lättare. Ibland blir förbättringen dramatisk.

Vill jag bli opererad av en kirurg som inte tycker det är lika viktigt som tidigare att operationen lyckas? 

Den mest intressanta forskningen idag handlar inte om SSRI:s effekt jämfört med placebo, utan om hur preparaten påverkar olika mentala funktioner. Till exempel har en färsk studie gjort ett försök att mäta den känslomässiga avtrubbning som en del personer rapporterar genom att undersöka icke-deprimerade försökspersoner. De förändringar man kan uppmäta i en sådan grupp beror då bara på medicineringen och inte på någon underliggande depression.¹⁵ De fann att 60 procent av försökspersonerna blev mindre känsliga för positiva utfall på test, det vill säga avtrubbade, medan de resterande 40 procenten fungerade som vanligt även när de tog preparatet.

Känslomässig avtrubbning, när den uppstår, kan upplevas som positiv eller negativ av individen. Men hur ser det ut om vi lyfter blicken? Vill jag bli opererad av en kirurg som inte tycker det är lika viktigt som tidigare att operationen lyckas? Vill jag att rektorn i skolan eller barnbarnens förskollärare ska vara lite likgiltigare än tidigare inför hur barnen och kollegerna mår?

Studien blir en påminnelse om hur personligt och oförutsägbart vi reagerar på de här substanserna.

Den äldre kvinnans känslor dämpas genom antidepressiva läkemedel, men då ska vi vara medvetna om att vi riskerar att även dämpa hennes glädje och förmåga att njuta av en vårblomma.

Markus Heilig tycker att vi kan vara trygga och nöjda med den depressionsbehandling vi ser idag i Sverige, och han vill skydda hjälpsökande människor från kvacksalveri.

Det vill vi väl alla.

Men då bör vi inte skriva ut antidepressiva till ungdomar. Fast vi gör det.¹⁶ Trots att det inte finns evidens för att de har den önskade effekten.^17,18 Tonåren är en turbulent tid för de flesta. Det är då vi lär oss att umgås med våra besvikelser och vår glädje, våra rädslor och vårt självförtroende. Vi upptäcker vad vi tycker om att göra och vad vi inte tycker om. I allt detta ska våra känslor vägleda oss. Vi behöver dem, även när de gör ont. Det finns ingen anledning att tro att det gagnar en mycket ung människa att få reda på att hennes känslor är sjuka och kräver behandling, Och hur sorgligt är det inte att vara påverkad av preparat som bromsar den sexuella funktionen när man gör sin sexuella debut?

Om vi vill undvika kvacksalveri bör vi även fundera ett varv till innan vi bestämmer oss för att en drygt åttioårig kvinna som kanske sörjer sin försämrade hälsa och sin förlorade autonomi plötsligt har drabbats av en sjukdom som vi kallar depression. Det är möjligt att det blir lättare för omgivningen om den äldre kvinnans känslor dämpas genom antidepressiva läkemedel, men då ska vi vara medvetna om att vi riskerar att även dämpa hennes glädje och förmåga att njuta av en vårblomma, en god middag eller barnbarnet. En riktig depressionsbehandling hade haft motsatt effekt. Det finns studier som visar att SSRI överförskrivs till äldre¹⁹ och att SSRI inte har någon säker antidepressiv effekt på gamla människor.^20,21

Tonårsflickor medicineras på grund av trassel med pojkvän

Jag brukar inte uppmana folk att lämna tillbaka sin legitimation eller avsäga sig sin förskrivningsrätt på grund av deras åsikter, såsom Markus Heilig gör i sin artikel. Men när jag hör att tonåriga flickor övertalas att ta ”antidepressiva” substanser på grund av stress i skolan eller trassliga relationer med pojkvännen. När jag hör att de inte fått någon information om biverkningar, bara ett löfte om att de snart kommer att må bättre. När jag hör att medicineringen aldrig följts upp och att flickorna sedan inte vågar sluta. Då kan jag tycka att den som ansvarade för den insättningen borde se över sitt sätt att arbeta.

Så jo. Förskrivningen av SSRI behöver debatteras.

Till sist en personlig kommentar.

Heilig påstår att jag bör lämna in min legitimation eftersom han tror att jag har sagt att jag inte kan tänka mig att skriva ut antidepressiva läkemedel. Det är märkligt att han inte kollar upp citatet innan han dundrar på med sådana krav.  

SSRI kan vara den bästa behandlingen i en given situation, jag har aldrig påstått något annat. Däremot har jag själv valt att inte arbeta med psykofarmakologi, och arbetar inte längre med att ge människor SSRI (däremot hjälper jag behövande med utsättning, det vill säga att sluta med preparaten). Yrkeskunskap bör hållas färsk, och därför överlåter jag förskrivning av SSRI åt andra aktiva praktiker.