Världens mest efterlängtade vaccin

Två typer av vaccin

De konventionella vaccinerna, exempelvis vaccin mot mässling, polio, stelkramp, kikhosta, difteri och lunginflammation fungerar genom att delar av virus eller hela försvagade virus ges till kroppen och immunförsvar aktiveras och bildar ett skydd mot smittämnet om det skulle dyka upp igen. De experimentella vaccinerna såsom till exempel mRNA (budbärar-RNA) och adenovirus vektorer, bygger på ett annat upplägg. I stället för att ge delar av virus eller hela försvagade virus till kroppen så ges här i stället en instruktion till kroppen gällande vilka proteiner den ska tillverka så att ett immunförsvar bildas mot dessa proteiner. Även här bildas ett skydd om smittämnet skulle dyka upp igen. Skillnaden mellan konventionella vaccin och de experimentella är att få experimentella vaccin än så länge blivit godkända.

Så kommer ett vaccin mot covid-19 att vara lösningen på pandemin? På sikt är svaret med största sannolikhet ja, men under en ansenlig tid framöver behöver vi upprätthålla de rekommendationer som Folkhälsomyndigheten tagit fram. Här kommer även framgent fysisk distansering vara absolut viktigast, och i de situationer då det inte kan upprätthållas är munskydd och ögonskydd/visir viktiga komplement.

Att rulla igång massvaccination av denna kaliber innebär flera utmaningar såsom tillgång till tillräckligt mycket vaccin från tillverkare, därefter logistik…

Vilka grupper i samhället kommer att vaccineras först? Folkhälsomyndigheten har tagit fram en prioriteringsordning, och de första vaccindoserna går till dem som är i allra störst behov av skydd, personer som bor på särskilda boenden för äldre och har hemtjänst, personal inom hälso- och sjukvården, äldreomsorg och övrig omsorg som är i kontakt med de mest utsatta grupperna och vuxna personer som bor tillsammans med personer med hemtjänst. Därefter följer personer över 70 år och äldre, övrig personal inom vård och omsorg samt övriga personer mellan 18 och 69 år som tillhör riskgrupper. Därefter kommer övriga personer mellan 18 och 69 år som inte tillhör riskgrupper.

De flesta vaccinerade till sommaren

När kan vi då förvänta oss att alla som vill vaccinera sig mot covid-19 i Sverige har fått sina vaccinationer? Svaret beror till stor del på hur många vaccin som blir godkända och dess tillgång. Mycket efterlängtat godkände EU-kommissionen det första vaccinet mot covid-19 den 21 december 2020 (Comirnaty från Pfizer/Biontech). Tätt därefter, redan 6 januari 2021 godkände EU-kommissionen det andra vaccinet mot covid-19 (Covid-19 vaccine Moderna, från Moderna) och den 29 januari blev Astra Zenecas vaccin godkänt av EU-kommissionen. Viktigt att komma ihåg är att alla vaccin mot covid-19 som nu godkänns kommer att följas upp noggrant och eventuella biverkningar rapporteras.

Uppskattningsvis kommer de sista grupperna att få påbörja sin vaccination före sommaren 2021.

Att rulla igång massvaccination av denna kaliber innebär flera utmaningar såsom tillgång till tillräckligt mycket vaccin från tillverkare, därefter logistik – distribution, förvaring och administrering av miljontals vaccindoser på kort tid. Just nu pågår vaccination av de grupper som är särskilt utsatta. Uppskattningsvis kommer de sista grupperna att få påbörja sin vaccination före sommaren 2021.

En fråga som många ställer sig är hur effektiva är de vaccin som nu blivit godkända eller som med stor sannolikhet kommer att bli godkända inom kort? Innan vi går in på hur effektiva de är börjar vi med att beskriva vaccinets väg från idé till färdig produkt. Historiskt sett har det tagit mellan 5 och 15 år av forskning och utveckling med att ta fram ett vaccin som godkänns. Denna process innehåller flera väldefinierade steg som avgör om vaccinet kan fortsätta sin resa eller ska avbrytas.

Det börjar med en idé som utforskas i laboratorium (preklinisk utveckling). Det följs av kliniska prövningar i olika faser; fas I, II, III och IV. Men hur många vaccin klarar sig hela vägen från idé till att bli ett godkänt vaccin? Det är svårt att säga, men tillgänglig information visar att omkring vart femte vaccin som är i klinisk fas I lyckas nå hela vägen fram till att bli ett godkänt vaccin (Nat. Biotechnol. 32, 40–51; 2014).

Det är dock viktigt att komma ihåg är att de flesta vaccinkandidater aldrig ens når till klinisk fas I på grund av att de inte uppnår önskad effekt i den prekliniska utvecklingen. Vad händer då i de olika utvecklingsfaserna för vaccin? I preklinisk fas utvärderas vaccinet för funktion och säkerhet. I denna fas testas flera olika vaccinkandidater i laboratorium och i djurförsök med målet att hitta en vaccinkandidat som är lovande att vidareutveckla och testa i människa. I fas I är det fokus på säkerhet, och vaccinet utvärderas i frivilliga försöksdeltagare med fokus på vaccinets säkerhet, dosering och dess förmåga att aktivera ett immunsvar.

I fas I-studier inkluderas oftast mindre än 100 personer som inte tidigare exponerats för sjukdomen som vaccinet är riktad mot. Fas II är en utökad studie av säkerhet. I denna fas utvärderas vaccinet i en större grupp frivilliga försöksdeltagare (oftast fler än 100 personer) i randomiserade kontrollerade studier som tillhör den tilltänkta målgruppen. Det innebär att en grupp får vaccin och en grupp får placebo.

I klinisk prövning fas II undersöks vaccinet gällande säkerhet, dess förmåga att aktivera ett immunsvar och vaccinets effekt mot sjukdomen. I fas III är det fokus på vaccinets effekt och då genomförs storskalig utvärdering av vaccinet i frivilliga försöksdeltagare. Vanligen inkluderas minst 1 000 – 10 000 personer i den tilltänkta målgruppen med olika hälsostatus och bakgrund. Studierna är randomiserade kontrollerade, där en grupp får vaccin och en grupp får placebo. I klinisk prövning fas III undersöks vaccinets effekt mot sjukdomen men även dess förmåga att aktivera ett immunsvar och biverkningar. I fas III studier finns det möjlighet att upptäcka ovanliga biverkningar då tusentals får vaccinet. För att utröna om vaccinet har någon skyddseffekt väntar man och ser hur många som blir infekterade och utvecklar sjukdom. I fas IV så sker uppföljning av vaccinsäkerhet. Då ett vaccin har godkänts fortsätter vaccinets effekt och säkerhet att studeras under lång tid.

Hur effektivt är vaccinet?

Runt om i världen har hittills två vaccin godkänts, åtta vaccin har fått godkännande för begränsad användning/nödgodkännande och totalt tjugo vaccin har nått klinisk prövning i fas III och än så länge har sex av dem presenterat resultat gällande hur effektiva de är (Pfizer/Biontech 94,5%, Moderna 95%, AstraZeneca 70,4%, Janssen Pharmaceutical 66%, Novavax 89,3%, Gamaleya Research Institute 91,4%, Sinopharm 86% och Sinovac 50,4%).

Vad innebär att ett vaccin är effektivt? Och skyddar vaccinerna mot infektion eller sjukdom? Hittills har vi sett att de vaccin som rapporterat resultat skyddar mot sjukdom men inte mot infektion i människa (tabell 1). Hur många vaccin är då under utveckling mot covid-19? I nuläget finns det 67 vaccin som testas i människa, alltså i klinisk prövning i fas I till III. Tjugo av dem har nått fas III, vilket är den sista fasen av klinisk prövning innan de kan bli godkända av myndigheterna. Vi ska dock komma ihåg att innan ett vaccin blir fullt godkänt så behöver personerna i fas III följas under minst ett år efter sista vaccinationen och ofta under två år. Detta för att säkerställa att vaccinet är säkert samt studera hur långsiktigt skydd det ger mot sjukdomen.

Sedan finns fortfarande många obesvarade frågor, exempelvis hur effektiva vaccinerna är när vi börjar massvaccinera.

Så när kan vi gå tillbaka och leva livet som före coronapandemin? Det troliga är att vi kommer få vänta åtminstone till sommaren 2021. Men varför kommer det dröja så länge nu när massvaccinering redan har påbörjats? Till att börja med så kommer inte alla att vaccineras samtidigt, de som står sist i kön för vaccination kommer få det innan sommaren 2021.

Sedan finns fortfarande många obesvarade frågor, exempelvis hur effektiva vaccinerna är när vi börjar massvaccinera. Det är också oklart om de skyddar mot asymtomatisk infektion, vidare har vaccinerna inte utvärderats bland barn, ungdomar och gravida. Vi vet inte heller hur länge som skyddet mot sjukdom eller infektion kvarstår efter vaccination. Resultat hittills indikerar att skyddet efter vaccination troligen kvarstår under åtminstone ett år. Hursomhelst så har resultaten som hittills presenterats för covid-19-vaccin visat sig vara lovande, faktiskt mycket bättre än vad många förutspått.

Alla som vaccinerar sig hjälper till att rädda liv.

Till exempel har Världshälsoorganisationen (WHO) satt gränsen att ett covid-19-vaccin måste vara minst 50 procent effektivt, men helst 70 procent. Av de resultat som hittills presenterats har flera av covid-19-vaccinerna en effekt på runt 90 procent gällande skyddet mot symptomatisk sjukdom (tabell 1).

Vaccin i fas III klinisk prövning

Så vilka är incitamenten att ta de nya vaccinen? Den kanske mest självklara anledningen att vaccinera sig är att skydda sig själv mot sjukdom, men kanske ännu viktigare att skydda sina medmänniskor mot sjukdom, speciellt de som är extra utsatta såsom riskgrupper och våra äldre och sköra personer. Alla som vaccinerar sig hjälper till att rädda liv. En pedagogisk utmaning kommer att vara att få dem som känner sig osäkra eller är kritiska till vaccinet att vaccinera sig. Endast om tillräckligt många vaccinerar sig uppnår vi ett bra skydd mot smittan i samhället.

Omfattande klinisk prövning

Uppskattningsvis behöver runt 60–70 procent av befolkningen vaccinera sig. Här vilar en stor och viktig uppgift på forskarvärlden och myndigheterna att tydligt kommunicera att vaccinens säkerhet grundar sig på evidensbaserade fakta från de kliniska vaccinprövningarna.

Vidare kan nämnas att covid-19-vaccinerna utvärderats i nästan tio gånger så stora grupper med frivilliga försökspersoner som normalt sker vid klinisk prövning i fas III. En utmaning med flera av covid-19 vaccinen är att de måste ges med två vaccindoser och 3–4 veckors mellanrum, vilket kan jämföras med säsongsinfluensan som endast ges med en vaccindos. Hur bra skydd har vi då mot covid-19 efter den första vaccindosen? Vad vi vet från de kliniska vaccinprövningarna är att en dos av Pfizer/Biontechs vaccin ger en skyddseffekt på omkring 52 procent (dock först 12 dagar efter vaccinationen), vilket kan jämföras med en skyddseffekt på 95 procent efter den andra vaccindosen.

Detta kan jämföras med Modernas vaccin som efter en dos uppnår en skyddseffekt på 80,2% och efter två doser 94,5%. Vidare kan nämnas att Astra Zenecas vaccin har en skyddseffekt på 64,1% efter en vaccindos och 70,4% efter två vaccindoser. Således uppnås inte full skyddseffekt efter första vaccindosen, men redan då är individen i en betydligt bättre sits än de som inte alls är vaccinerade. Det är dock viktigt att ta båda vaccindoserna för att uppnå bästa skyddseffekt och det påverkar även med största sannolikhet hur länge skyddet kvarstår.

Vilka vaccin kommer att bli tillgängliga i Sverige? Regeringen har beslutat att Sverige ska delta i hittills sex olika förköpsavtal av vaccin som EU-kommissionen tecknat med företag som har covid-19-vaccin i klinisk prövning. Hittills har vaccinen från Pfizer/Biontech, Moderna och Astra Zeneca blivit godkända. Förutsatt att de övriga vaccinen blir godkända kommer Sverige även få tillgång till vaccin från Sanofi/GSK, Janssen Pharmaceutical NV (Johnson & Johnson) och Curevac.

Resultaten från de kliniska prövningarna visar att de flesta får milda biverkningar.

Troligen kommer ännu fler förköpsavtal att tecknas framöver så att Sverige garderar sig för att ha tillräckligt med vaccin till befolkningen. Kan vi lita på att de vaccin som tas fram och nu blivit godkända eller är på väg att bli godkända verkligen är säkra?

Milda biverkningar

Än så länge har vi sett att de vaccin som utvecklats mot covid-19 ger de vanligt förekommande biverkningarna som vi ser hos andra godkända vacciner, exempelvis svullnad/rodnad och smärta på injektionsstället, trötthet, huvudvärk, muskel- och ledvärk och influensaliknande symptom. Resultaten från de kliniska prövningarna visar att de flesta får milda biverkningar. Sällsynta biverkningar har vi ingen bra bild över i nuläget, dels för att vi inte utvärderat vaccinen tillräckligt länge och dels att det är först vid massvaccinering som de eventuellt kommer att upptäckas. I Sverige kommer Läkemedelsverket att noggrant granska säkerhetsuppföljningen om hur säkra covid-19-vaccinerna är och undersöka eventuella sällsynta biverkningar hos dem som vaccinerats.

Något som många undrar är hur kan det ha gått så snabbt att utveckla vaccin mot covid-19? Svaret ligger i att vi under tidigare sars- och mers-epidemierna lärde oss mycket om hur ett vaccin ska designas för att ge skydd mot dessa coronavirus. Således fanns redan mycket kunskap, vilket innebar att en snabb anpassning kunde ske för det nya coronaviruset sars-cov-2, exempelvis valet att inkludera spike-proteinet i vaccinet.

Vidare har forskarna byggt vidare på de tidigare koncepten och nyttjat samma vaccinplattformar, vilket har inneburit att kunskap om dessa redan finns från djurmodeller och till viss del även från människa. Detta visar på hur otroligt viktigt det är att Sverige och övriga världen aktivt arbetar med grundforskning kring vacciner och dess plattformar för att vi ska ha en god pandemiberedskap. Vi vet säkert att fler pandemier kommer att dyka upp i framtiden, vad vi inte vet är hur allvarliga de kommer att bli, därav är pandemiberedskap en försäkring för framtiden.

Åter till covid-19-vaccinen, där ett flertal använder nya plattformar som hittills inte varit godkända för användning i människa men de har utvärderats i olika kliniska prövningar för andra indikationer och sjukdomar. Ett godkännande av dessa nya vaccinplattformar (exempelvis RNA, virusvektorer och nanopartiklar) är också startskottet för en bredare användning av dem i utvecklandet av framtida vacciner. Fördelen med de nya vaccinplattformarna är att de medger en snabbare utveckling och produktion av själva vaccinet i jämförelse med de konventionella vaccinplattformarna (exempelvis avdödade hela viruspartiklar och levande försvagade virusvaccin).

Avslutningsvis kan vi sammanfatta läget med att forskarvärlden och vaccinbolagen i rekordfart har lyckats med att utveckla lovande vacciner mot covid-19 där några redan blivit godkända. Nu gäller det att lika fort se till att befolkningen får tillgång till dessa vaccin för att i största möjliga mån begränsa antalet människor som blir svårt sjuka och dör av covid-19.