Varför avstå från det goda bara för att man inte kan göra det bästa?

Nilsonnes text är så full av forskningsmetodologiska missförstånd och felaktigheter att den inte går att svara på inom ett rimligt utrymme. Kanske kan några enkla påpekanden räcka. Som jag nämnde i min första text har expertinstanser genomgående kommit till andra slutsatser än Nilsonne. Frågan är därför vilken expertis hon besitter som gör att läsarna ska se hennes bedömning som mer tillförlitlig. Frågan blir särskilt intressant eftersom hon samtidigt berättar varför hon själv inte kan tänka sig att förskriva depressionsläkemedel. Det är, skriver hon, för att hon inte anser sig ha tillräckligt aktuella kunskaper om dem. Ridå.

Rejält uppstädat

Bengtssons artikel är betydligt intressantare. Han har en viktig poäng i att det fanns en tid när dansen runt SSRI-guldkalven kunde vara stötande. Lyckligtvis är det Bengtsson beskriver i huvudsak historia. Sedan 10–15 år tillbaka är det ordentligt uppstädat runt marknadsföring av läkemedel. Alla studier, positiva som negativa, måste rapporteras. Jävsförhållanden måste göras transparenta. Varje interaktion med förskrivare måste dokumenteras så att den kan granskas.

Och man får inte påstå att det finns effekter som inte ingår i godkännandetexten som granskats av läkemedelsmyndigheterna. Gör man det riskerar man att utsättas för allvarliga sanktioner. Säkert inte ett perfekt system, men inte heller så illa. Idag går det ibland till överdrift åt andra hållet. När jag som forskare vill berätta om studier som visar på nyttan med en dosering som skiljer sig från den som står i godkännandetexten händer det till exempel att oroliga företagsrepresentanter försöker övertala mig att låta bli.

Så Bengtsson och jag kan vara överens om att kommersiella faktorer och jävsförhållanden behöver bevakas och hållas kort. Lyckligtvis har vi kommit långt i det avseendet. Däremot ler jag lite snett när jag läser Bengtssons beskrivning av den tidiga akademiska forskningen om psykofarmaka som fin, fri och oväldig, medan industrin skapade alla problem. Kanske är det för att jag haft några fler år på mig att se hur det kan gå till inom akademin.

Inom akademin finns inte tillnärmelsevis lika god transparens.

Konkurrens om akademiska tjänster, anslag och uppmärksamhet utgör ofta nog så starka mekanismer för potentiell bias som de kommersiella intressena. Skillnaden är att det inom akademin inte finns tillnärmelsevis lika god transparens eller fungerande kontrollmekanismer som i den kommersiella bolagsvärlden.

Är Bengtsson bekant med den pågående replikationskrisen?¹. Den är till stor del orsakad av akademiska forskare som inte förstår eller bryr sig om att utföra forskningen på tillräckligt stora grupper av deltagare för att det ska bli tillförlitligt, är kreativa med statistiska analyser efter att data är insamlade – och hårdlanserar varje liten statistisk signifikans som om den vore ett genombrott. Inom den industridrivna läkemedelsforskningen går det sedan lång tid tillbaka inte att göra på det sättet. Därför tror jag att man numera generellt kan lita mer på industristudier än på akademisk forskning.

Sorg hör livet till

Även Bengtssons tes om att patienter alltmer behandlas för symtom istället för diagnos är värd att ta på allvar och reflektera över. Innan de kommersiella krafterna tyglades kan det ha legat en del i det påståendet. Men det är som sagt ett tag sedan. Idag är bilden som jag ser det en helt annan.

Såväl jag som Bengtsson och flertalet psykiaterkolleger är eniga om att stunder av ledsenhet hör livet till och inte ska medikaliseras. I enstaka fall kan det finnas gränsdragningssvårigheter, men i huvudsak är egentlig depression en diagnos som är rimligt avgränsad från vardaglig och tillfällig ledsenhet.

För att inte i onödan behandla normalpsykologiska känslor med läkemedel behöver behandlare därför ha goda kunskaper och bedriva systematisk, kriteriebaserad diagnostik. Vi som är psykofarmakologiskt intresserade arbetar på det sättet och sätter därför mer sällan in läkemedel än kolleger som inte är det. Vi sätter också oftare ut läkemedlen när de inte är motiverade eller ger effekt.

Det är när intresset för och kunskaperna i psykofarmakologi är lägre som kvaliteten lätt kan bli problematisk. Det resulterar gärna i dåligt underbyggd och bristfälligt genomförd förskrivning, som inte heller följs upp. Det lär inte bli bättre om nidbilderna av depression och behandlingen av dem beskrivs som ondsinta myter. Och känner man till att sjukdomen, som den definieras av etablerade diagnostiska kriterier, har cirka 40 procents biologisk ärftlighet blir det rimligen svårt att beskriva depression som en myt skapad av ondsinta läkemedelsföretag.²

Psykologisering av depression

Man ska vara noga med att motverka överförskrivning med hjälp av goda kunskaper, men behöver samtidigt förstå ett betydligt mindre uppmärksammat problem. Ofta går det nämligen snett åt andra hållet. Man psykologiserar uppenbara depressioner, med följd att de inte behandlas. Det är en klinisk utmaning därför att många depressionsepisoder triggas av livshändelser som det är normalt att bli ledsen för, som förlust av en närstående.³

Men normalpsykologisk sorg tenderar med tiden att lätta med hjälp av psykologiskt stöd. En individ som av genetiska eller andra skäl är sårbar kan av samma livshändelse knuffas in i en invalidiserande depression som biter sig fast. Det blir då djupt problematiskt om man låter tiden gå och avstår från att behandla med argument som: ”Det är väl inte konstigt att det känns så här när man har varit med om det du har varit med om”.

Om man istället bedriver god diagnostik, noterar övergången från sorg till depression och sätter in läkemedelsbehandling får man ofta uppleva att personen får livet tillbaka, inklusive förmågan att hantera krisen. Jag vet inte hur många sådana här fall jag handlagt. Ett av de mer slående fallen på senare tid var en ung kollega vars fru lämnat honom. Han var helt invalidiserad av en depression och hade avbrutit sin utbildningstjänstgöring. Ingen gjorde något, för sorgen ”var väl bara naturlig”. Och det kanske den var. Men det var inte oförmågan att komma i väg till matvaruaffären eller att ens komma ur sängen. Nu har den unge mannen fullgjort utbildningen, verkar må utmärkt och har inlett en ny relation. Allt som krävdes för att vända tillståndet var fyra veckor av antidepressiv medicinering.

Det är sannolikt att behandling minskar dödsfall i självmord.

Hur viktigt är det då att behandla depressioner med läkemedel? Effekterna för att reducera plågsamma och invalidiserande symtom är som sagt väl etablerade och större än vad vi tidigare trott.⁴ Det är svårare att uttala sig om skyddseffekter mot självmord. Av säkerhetsskäl utesluter kontrollerade studier vanligtvis suicidala patienter, medan epidemiologiska studier har begränsningar när det gäller att fastställa orsakssamband. Men det är sannolikt att behandling minskar dödsfall i självmord. Det gör även utbildning av allmänläkare i depressionsdiagnostik, förmodligen just genom att öka benägenheten att behandla på rätt indikation.⁵ Forskning visar också att depression vid utebliven läkemedelsbehandling sannolikt leder till skador på delar av hjärnan.⁶

Det bästa inte det godas fiende

Liksom Bengtsson önskar jag förstås att vi kunde behandla alla som behöver det, inte bara grundat på god diagnostik, utan också med god kontinuitet. Kontinuitet möjliggör en bra arbetsallians mellan läkare och patient, och skapar en relation som i sig kan främja läkning. Men menar Bengtsson att vi ska avstå från att göra det goda bara för att vi inte kan göra det bästa? Gäller det även hjärtsviktspatienter på vårdcentralen?

Våra arbetsvillkor som läkare är inte sällan bristfälliga. Ändå brukar vi göra så gott det går. Kliniskt arbete är alltid det möjligas konst, men kan likväl göra skillnad mellan ett gott liv och svårt lidande.

Varför återkommer ständigt föreställningen att man kan strunta i vanliga medicinska tänkesätt bara för att det handlar om psykiatri?