Det spelar ingen roll om det är strösocker eller stevia – folk blir feta och sjuka ändå. Charlotte Erlanson-Albertsson, professor i medicinsk och fysiologisk kemi vid Lunds universitet och en ledande auktoritet inom sockrets påverkan på hälsa skriver om varför hon vigt sin karriär åt att bekämpa livets söta. Det har lett till konflikt med både Livsmedelsverket och matindustrin.

”Hej Charlotte, jag är nog ett så kallat hopplöst fall, jag har ett enormt sötsug och äter mängder med kakor och godis, sedan ett par år tillbaka. Har gått upp 10 kg i vikt och har en värk i kroppen, som jag vill bli av med. Just nu är sötsuget ett riktigt problem, har testat det mesta allt ifrån krom, till spikmatta, till allehanda kurer. Det kostar både tid och pengar. Har Du något förslag som funkar? Hjärtliga hälsningar, Kerstin”

Så läser jag i ett av många brev jag fått under åren, detta under sommaren 2019. Socker triggar mänskligt beteende, aptiten, kroppen och hjärnan på ett sätt som inget annat livsmedel gör. Sötma ger en positiv känsla och gör att man känner sig piggare. När jag skriver om socker i texten så menar jag alla former av sötningsmedel, inte bara sackaros, det raffinerade vita sockret man kan köpa i butiken.

Fokus för min forskning är sedan 30 år tillbaka hur socker och fett påverkar aptit och om dessa kunskaper kan användas för att styra och begränsa fetman, som började stiga globalt kring 1980, först i USA och sedan resten av världen.

Sötsug – kroppen behöver energi

Vi tar det från början. Alla levande varelser behöver energi och den får vi från maten. Då kallas det kalorier.  Energin är det centrala i våra liv, den behövs för allt som vi gör, utan energi blir vi trötta och orkar inte. Den mesta energin behöver hjärnan och den behövs 24 timmar varje dygn, det vill säga både då vi är vakna och då vi sover. Sötma signalerar till kroppen och hjärnan att den här maten innehåller med säkerhet energi – ät den! Vi åldras därför att vi inte kan utvinna energi ur maten lika effektivt som vi kunde när vi var unga. Men får vi i oss för mycket energi blir vi feta.

Det första tecknet på att kroppen får för lite energi relativt till vad den behöver är att vi får ett sötsug. Jag tar ett personligt exempel. Min pappa, som var läkare, åt aldrig efterrätter som ung eller medelålders, men när han blev äldre, 70 plus, började han tycka om söta efterrätter, la socker i kaffet, åt choklad, ja sötsaker som tidigare var helt otänkbara. Han blev 90 år och var glad in i det sista. För äldre, som ofta äter för lite, är det bra att äta sött. Min mormor som blev 97 år var fullständigt klar i sina tankar och hade alltid karameller hemma, som hon bjöd på. Hon drack kaffe med både socker och grädde i och åt kakor till. Det var en höjdpunkt på dagen, som hon gärna ville dela. 

Jag började studera till läkare år 1965, och blev redan då fascinerad av molekylernas roll för hälsan. Jag ville därför forska och blev år 1968 antagen som doktorand i medicinsk och fysiologisk kemi. Min doktorsavhandling handlade om nedbrytning av fetter i tarmen. Vi hittade nya enzymer och beskrev hur de verkade. Efter att ha doktorerat fortsatte jag mina läkarstudier, och fick också möjlighet att forska kring fetternas nedbrytning.

År 1991 var det något nytt att det finns hormoner som styr vår aptit och att det finns hormoner som styr vad vi ska äta – fett, kolhydrater eller proteiner. Det blev också mitt intresse under resten av min forskargärning, som år 1999 kröntes med en professur och en tjänst från Vetenskapliga rådet.

Sötma triggar aptit

En överraskande upptäckt var att socker är mer triggande för aptit än fett. I experimentella djurmodeller fann vi att de djur som fått en söt kost åt mer och gick mer upp i vikt, än de som fått en fettrik kost utan socker.1 Fett hade under 1970-talet stämpeln att vara farligt.2 Det rådde konsensus bland forskare att en fettrik kost framkallar fetma och åderförfettning. Livsmedelsverket i Sverige hade därför konstruerat ett koncept med nyckelhålsmärkta livsmedel, som innehöll sparsamt med fett. Men de fettsnåla livsmedelsprodukterna löste inte problemet med fetma och åderförfettning. Verkligheten var mer komplicerad än så.

En förklaring, som jag tog fasta på, var att många fettsnåla produkter i stället innehöll mycket socker för att ge smak. Smaken vägleder oss idag. Vi konsumenter ”offrar” oss inte på något som är nyttigt om det inte smakar gott samtidigt. Det söta ger god smak åt en fettsnål produkt.

En första fråga var varför socker stimulerar aptit. Jag fann att flera hungerhormoner stimulerades, både av vanligt vitt socker (sackaros), och av fruktos (fruktsocker) och av glukos (druvsocker) i dryck till försöksdjur.3 Djuren åt och drack mer, drivna av i blodet cirkulerande hungerhormoner. Vi fann att hungerhormonerna höll sig kvar länge i blodet, längre än de som fått stärkelse eller fett.4 Det finns alltså en stimulans att äta och dricka mer vid intag av sött. De söta dryckerna gav samtidigt höga blodfetter. Jag drog slutsatsen att socker driver dels en utveckling av fetma, dels en åderförkalkningsprocess hos försöksdjur. Danska forskare visade samtidigt i kliniska studier att personer som drack 1,2 liter läskedryck om dagen under 10 veckor gick upp i vikt, en viktuppgång som berodde på en ökning av vit fettväv.5 Det låter som en självklarhet i dag, men då var det en nyhet att socker skapar fetma hos människor.

Låt oss reflektera över brevet ovan. ”Jag måste vara ett hopplöst fall, jag har ett sådant sötsug, som jag inte kan motstå”. Mitt svar till kvinnan är: ”Inte alls, du är inget hopplöst fall, detta är vår fysiologi, du följer kroppens signaler som ropar: Ät mer! Du är högst normal. Alla borde vara som du.” Egentligen är det personerna som inte fortsätter att äta sött som är de avvikande. De har en extremt medveten kontroll över sitt ätbeteende. Det är nämligen enda vägen att hålla balans i dagens utbud av livsmedel med söt smak. Det finns också en skillnad mellan könen, där män mer vill ha salt och protein medan kvinnor är mer för socker och sött.

Min stigande intolerans mot sockerindustrin

När jag förstod detta, kom hela min intolerans mot sockerindustrin och alla tillsatta sötningsmedel i våra livsmedel. Vi som individer klarar inte att hantera allt socker på ett balanserat sätt, inte heller sjukvården. Följderna av mycket socker är katastrofala sett ur hälsoperspektiv. Vi har en global fetma och vi har en explosiv ökning av diabetes globalt, där socker är en faktor.6

Jag vände mig nu till Barnkliniken i Malmö och överläkaren Carl-Eric Flodmark berättade för mig att många barn med övervikt/fetma är vana att dricka 1,5 liter Coca-Cola om dagen. En Coca-Cola är gjord på 10 procent socker. Det betyder att 1, 5 liter innehåller 150 gram socker. 150 gram socker ger 600 kcal (kilokalorier) som kanske låter blygsamt, så vadå? Men detta är drycken. Läskedryck ökar hungern. Till detta ska läggas maten, som för växande barn behöver innehålla både näring och energi. Barnfetma är svårbehandlat, det finns hos barn starka hungerkänslor, drivna av behovet av tillväxt och en större muskelmassa. 

En debattartikel i Dagens Nyheter den 28 december 2001 författad av överläkare Carl-Eric Flodmark och mig väckte en medvetenhet hos allmänheten kring socker. Journalisterna var på hugget och de förstod både problemet och nyheten. Journalister räknade sockerbitar i olika livsmedel, vilket var en tacksam och tydlig illustration av det tillsatta sockrets framfart. Läskedryck, godis, kakor och sylt avbildades och vid sidan om sockerbitar staplade i pyramider. Det gav syn för sägen. Man talade också om sockerfällor, juice, bröd och yoghurtprodukter. Sockerfällorna var till och med nyckelhålsmärkta med Livsmedelsverkets gröna nyckelhål, en stämpel för nyttiga livsmedel.

Sugar in the morning…

Sockerfällor är livsmedel som innehåller oväntat mycket socker. Det finns tre klassiska sockerfällor 1)frukostflingor, 2)fruktyoghurt och 3) bröd av traditionell svensk typ, såsom Skogaholmslimpan, Lingon Grova. Tillsammans med ett glas juice (Fig.4) blir en frukost med flingor, söt yoghurt och bröd en rejält sockerbelastning för kroppen. Detta har vi använt i frukostexperiment hos friska försökspersoner för att stimulera sötsug. Sötsuget kommer efter två timmar, den tidpunkt då blodsockret sjunkit till samma nivå som det var före frukost. Blodsockernivån kan till och med sjunka under fastenivån och då är sötsuget påtagligt. Vi studerar försökspersonerna i ytterligare fyra timmar, utan att de får lov att äta. Under denna tid stiger sötsuget, liksom hungern och är rejäl efter sex timmar. Genom mätning av hungerhormoner kunde vi styrka de upplevda känslorna med kemiska molekyler.7 Viktigt är dock att hunger och sötsug inte behöver följas åt och att sötsug kan komma även om man hoppar över frukosten.8 En frukost med protein dämpar sötsug . Vill man äta nyttigt bröd så välj surdegsbröd eller knäckebröd och kolla på innehållsdeklarationen att där inte finns sirap eller socker. Ofta står det ”osötat” på förpackningen. Jag vill också klargöra att det inte är fel att äta yoghurt. Gör man sin egen fruktyoghurt genom att hälla bär i yoghurten så kan man undvika sockret.

Strid med Livsmedelsverket

Mina synpunkter om dessa produkter föll inte i god jord hos Livsmedelsverket. Jag blev kallad förvillad och hade en ständig mejlväxling med dåvarande chef, Åke Bruce. Jag fick nu inte sitta i några expertgrupper längre, de som ska utvärdera vetenskapliga artiklar och komma med råd i näringsfrågor. Jag fick däremot vara med i debatter om socker med forskare som professor Nils Georg Asp. Vi hade olika åsikter men kunde föra en trevlig debatt. Och det kändes bra. Sedan är det ett problem för den fria forskningen att många av dessa livsmedelsföretag stödjer studier som utförs av universiteten. Och Sockerbolaget, numera Danisco, stöttade många forskare. I dag måste alla forskare tydligt redogöra vem som har sponsrat och om det finns någon bindning till sponsorn. Det är en nödvändig åtgärd, även om industrins inflytande över forskningen i mina ögon fortfarande är ohälsosamt stort.

Professor Charlotte Erlanson-Albertsson. Foto: Kenneth Ruona

Det blev nu en stor efterfrågan kring effekten av socker på hälsan från allmänheten, som ville ha information och ta ställning. Det innebar i sin tur att jag höll många föreläsningar, på olika ställen i landet, ofta inför fullsatt publik, till och med för läkare vid den årliga Läkarstämman och Tandläkarstämman i Älvsjö.

Om du undrar varför det är så mycket socker i livsmedel och varför fetman ökar i Sverige så börja gräv i det faktumet.

Jag tyckte det var stimulerande att hålla föredrag och lärde mig mycket själv. Jag fick ta del av folks bekymmer med socker och förmedlade också mina åsikter i frågan utan filtrering. Någon som inte var glad var Danisco. De skrev ett anonymt brev till mig att jag hade fel i det jag sa och att jag inte borde sprida dessa ”kunskaper”. En person från Danisco spårade var jag skulle hålla föredrag och brukade sitta i publiken.

Stress kräva dessa drycker

Varför längtar vi efter sött, när vi är stressade? När vi är stressade behöver vi extra energi. Att sporta och springa är en stress för kroppen. Det krävs psykisk och fysisk energi för att klara det. Men man måste vara elitidrottare om man ska klara av att hantera allt socker i sportdrycker. I en flaska av spordrycken Gatorade finns 22 gram socker motsvarande 90 kcal. Detta i en dryck på 300 milliliter. För att snabbt göra av med 90 kcal behöver jag gå i 40 minuter i medelhögt tempo eller springa i 10 minuter, om min vikt är 60 kg. Det går åt mer kalorier ju tyngre jag är. Fetman som började på 1980-talet i Sverige kunde härledas till att vi dagligen åt 250 kcal mer per dygn utan att ”sporta av oss” dessa kalorier samma dag. Det är något hetsigt över alla söta drycker som sköljer över oss. De klistrar sig kvar i kroppen och påverkar hälsan negativt, ger åderförkalkning, inflammationer, ja till och med cancer.9 Många som mår psykiskt dåligt går upp i vikt. De söta dryckerna blir en slags självmedicinering i brist på professionell hjälp, men skapar då ytterligare problem.

Kontentan är att industrin och flera av mina kollegor och folk på höga poster i Livsmedelssverige under lång tid har motarbetat forskning om sockrets skadeverkningar och sockerberoende.  Om du undrar varför det är så mycket socker i livsmedel och varför fetman ökar i Sverige så börja gräv i det faktumet. Det finns ännu i dag en ovillighet att sänka rekommendationerna för sockerhalterna i till exempel barnmat ifrån Livsmedelsverket.

Sockerfri, kalorifri, light och annat som gör dig fet

Men sanningen gick inte att begrava, och medvetenheten om sockrets skadeverkningar ökade i samhället. Livsmedelsindustrin svarade med att fylla produkterna med kalorifria sötningsmedel och marknadsföra dem som  ”sockerfria” och hälsosamma. Det var under åren efter millennieskiftet som det som säljs under namnet stevia (den korrekta beteckningen är steviolglykosider eller sötningsmedel E960) och artificiella sötningsmedel som aspartam, cyklamat, sackarin, acesulfam och sukralos fick sina stora genombrott. Dessa sötningsmedel finns nu i en mängd produkter, som läskedryck, glass, sylter, yoghurt, barer och proteindrycker, sådant som folk sveper i sig utan att tänka på innehållet. Det finns också i tuggummi, halstabletter, mediciner, barnmediciner, även mediciner för njursjuka som har svårt att eliminera gifter, det vill säga i produkter som vi inte alls associerar till kalorifria sötningsmedel. Men då visade sig något märkligt. 

Fetläsk eller ”Cola Övervikt” vore rent faktamässigt bättre namn på produkterna, för det är vad de gör med konsumenterna.

Jag utförde en experimentell studie, där försökspersoner till lunch fick en hamburgare och pommes frites. Halva gruppen drack lightläsk till lunchen, den andra halvan fick mineralvatten. De fick sedan värdera hunger och mättnad, före lunch och efter att de ätit. Utvärderingen utfördes under fyra timmar. Det visade sig att de som drack lightläsk var mer hungriga efter lunchen än de som druckit vatten.10 Den söta smaken, oberoende om den kommer från socker eller sötningsmedel, triggar alltså hunger. Och ofta använder vi ju söta drinkar före maten, just för att stimulera aptiten. Det är maten som gör oss feta, så därför blir namnet ”light” gravt missvisande. Fetläsk eller ”Cola Övervikt” vore rent faktamässigt ett bättre namn på produkterna, för det är vad de gör med konsumenterna.

Jag skrev en debattartikel i DN, där jag framhävde den paradoxala förmågan hos sötningsmedel att stimulera aptit och fetma.11 Journalister ringde, TV ringde, det var en önskan om intervju. Det var den 19 maj år 2000. Jag blev fotograferad framför vasken på mitt laboratorium hällande ut flaskor med lightläsk. Det blev en internationell nyhet, som spreds via TT. Telefonen ringde samma dag. Det var från Schweiz. En man presenterar sig som vd för Monsanto – det stora multinationella företaget som tidigt köpte rättigheterna att sälja sötningsmedlet aspartam. Vd:n ville att jag skulle resa ner till Schweiz och lära mig sanningen om sötningsmedel. Jag hade helt fel, menade han och avslutade samtalet med att säga att jag inte borde få forska. Jag åkte inte.

Mitt skäl att bli upprörd i fallet sötningsmedel var till att börja med att de inte hjälpte de överviktiga att bli smalare, snarare tvärtom. Sötman triggar hjärnan på ett mera ihållande sätt med sötningsmedel än med vitt socker. Det blir lättare att hamna i ett beroende.

 

Cola Zero borde heta Cola Övervikt menar professor Charlotte Erlanson-Albertsson som tycker att drycken hör hemma i vasken. Foto: Privat.

Men sedan förstod jag också att sötningsmedel påverkar kroppen på ett negativt sätt. Man får en sämre bakterieflora, till och med en som kan stimulera till fetma och diabetes.12 Rapporter om andra symptom har beskrivits, förutom huvudvärk, även yrsel, ändrad smak, andningssvårigheter, illamående, diarré och uppblåsthet. Allvarliga sjukdomar som cancer och diabetes har kopplats till användning av sötningsmedel.13 

En förklaring kan vara att sötningsmedel är främmande ämnen och kan starta en inflammatorisk reaktion i kroppen. Denna syftar till att avlägsna det främmande ämnet. Sötningsmedel är små molekyler, de tar sig lätt in lite överallt. Det blir fel på många ställen i kroppen. Kalorier är energi. Den moderna människan sett ur evolutionär synvinkel har konsumerat socker som en energikälla under miljontals år, i blygsam skala, och det är något vi är vana vid. De artificiella sötningsmedel som finns i ”no-sugar” ”light” och andra lågkaloriprodukter, har funnits i 30-40 år. På något sätt vidhåller jag att vi behöver ha respekt för vår kropp och dess fysiologi, och i vår fysiologi blir det motreaktioner då något som är sött saknar energi.

Jag hävdar att försiktighetsprincipen måste gälla. När jag påpekade det för Livsmedelsverket hänvisade de gång på gång till en toxikolog, Nils Gunnar Ilbäck på Livsmedelsverket, som på möss visat att sötningsmedel inte var giftiga. Vi hamnade i öppen debatt, även i TV. Det gav emellertid inte några resultat i Livsmedelsverkets rekommendationer. Sötningsmedel är okej, enligt dem, ännu idag, och de stödjer sig på vetenskapliga artiklar som visar att sötningsmedel är ofarliga i de doser som finns i livsmedel.14

Folklig motrörelse

Samtidigt med officiella rekommendationer växte en folklig motrörelse i det tysta. Den började med angrepp mot sötningsmedlet aspartam. Man anförde att när aspartam bryts ner i kroppen bildas det giftiga ämnet metanol. Industrin reagerade med att börja blanda flera olika sötningsmedel med varandra, så att om någon negativ effekt skulle uppkomma skulle man inte kunna peka ut något särskilt ansvarigt sötningsmedel. Gränsvärdena för tillåten mängd höjdes i EU.

Vissa har gener som gör att de får en intensiv dragning till det söta, de är sockerberoende. Deras belöningssystem aktiveras av socker, till skillnad från alkoholister som får det aktiverat av alkohol. Sockerberoendet stör deras vardag. En del har berättat att de plötsligt kunde ge sig iväg från arbetet för att köpa och äta något med socker i. De gick till olika affärer, för att inte bli igenkända. Att ha godis på lager hemma eller på arbetet var en omöjlighet. De behöver hjälp med att bli fria från dessa tvångstankar. 

För alkoholberoende finns det behandlingshem, dit de som är beroende får komma och bo under kortare eller längre perioder för att bli av med sina besvär. När det gäller sockerberoende finns det inte någon etablerad behandling inom sjukvården. Man förstår inte eller inser inte att det är ett problem. De blir beskyllda för att fejka. På vårdcentralen sa personalen till en sockerberoende: ”Du får vänta tills du fått diabetes, då kan vi hjälpa till!”

Jag hoppas att framtiden bjuder på mindre söta produkter, att sötningsmedel försvinner och att sjukvården tar hand om personer med ett tvång att äta sött.

Jag skrev en ansökan till landstinget om att patienter kunde få en remiss till Bitten Jonssons Centrum i Hudiksvall, ett hem inriktat för behandling av sockerberoende, som drivs i privat regi med höga kostnader. Vid besök där serverades sockerfri mat och dryck med ingefära. Många upplever att ingefära dämpar sötsug. Det var stor spridning på patienterna, både i ålder och utbildning. Jag minns särskilt en patient – en läkare, som jag själv hade utbildat vid Lunds universitet. Han anförtrodde att vistelsen hjälpt honom att få kontroll över sitt sockerberoende och sin kroppsvikt. Han mådde mycket bättre. Ansökan till landstinget avslogs.

Inom kriminalvården hörde man av sig och ville höra om sockerberoende. Knappast någon annanstans råder så stort sötsug som på häkten och fängelser. Det gäller drogberoende personer. Jag fick besöka kvinnofängelset i Sagsjön. Personalen undrade om de skulle ge de intagna socker, så mycket som de ville, eller om man skulle begränsa det ytterligare. Min reflektion kring besöket var att kvinnorna som var intagna såg högst vanliga ut, kanske slitna men inte särskilt överviktiga. De använde sockret som ersättningsdrog. Mitt svar till personalen blev: ”De intagna måste ha sitt socker, det är bra att det finns, då klarar de att vara drogfria!” Ytterligare ett bevis för att socker drabbar samma system i hjärnan som droger, tänker jag. På anstalten fick de intagna bara köpa en begränsad mängd socker i form av godis två gånger i veckan. Det menar jag är en vettig rekommendation.

I min nuvarande forskning arbetar jag med frågan om det går att kontrollera ett sötsug med hjälp av mättnadshormoner frigjorda från tarmen. I kliniska studier har vi visat att en höjning av mättnadshormoner via viss kost dämpar längtan efter sött. Det finns alltså en biologisk förklaring till sötsug, med framtida möjligheter att korrigera detta. Vi arbetar i min forskning med produkter utvunna ur gröna blad, såsom spenat, som har förmågan att dämpa sötsug. 

Jag hoppas att framtiden bjuder på mindre söta produkter, att sötningsmedel försvinner och att sjukvården tar hand om personer med ett tvång att äta sött. Själv är jag 71 år gammal 162 centimeter lång, väger 50 kilo och jag äter efterrätter, gärna en bit choklad, efter middagen. Det känns delikat. Hjärnan stimuleras och jag mår bra.

Noter

 

  1. Erlanson-Albertsson C. How palatable food disrupts appetite regulation. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2005;97(2):61-73.
  2. Malmros H. Diet, lipids and atherosclerosis. Acta Med Scand. 1980;207(3):145-9.
  3. Lindqvist A, Baelemans A, Erlanson-Albertsson C. Effects of sucrose, glucose and fructose on peripheral and central appetite signals. Regul Pept. 2008;150(1-3):26-32.
  4. Lindqvist A, de la Cour CD, Stegmark A, Hakanson R, Erlanson-Albertsson C. Overeating of palatable food is associated with blunted leptin and ghrelin responses. Regul Pept. 2005;130(3):123-32.
  5. Raben A, Vasilaras TH, Moller AC, Astrup A. Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects. The American journal of clinical nutrition. 2002;76(4):721-9.
  6. Kokubo Y, Higashiyarna A, Watanabe M, Miyamoto Y. A comprehensive policy for reducing sugar beverages for healthy life extensionEnvironmental Health and Preventive Medicine 2019;24:13-17( https://doi.org/10.1186/s12199-019-0767-y).
  1. Montelius C, Erlandsson D, Vitija E, Stenblom EL, Egecioglu E, Erlanson-Albertsson C. Body weight loss, reduced urge for palatable food and increased release of GLP-1 through daily supplementation with green-plant membranes for three months in overweight women. Appetite. 2014;81:295-304.
  2. Hoertel HA, Will MJ, Leidy HJ. A randomized crossover, pilot study examining the effects of a normal protein vs. high protein breakfast on food cravings and reward signals in overweight/obese “breakfast skipping”, late-adolescent girls. Nutrition journal. 2014;13:80.
  3. Johnson RJ, Sanchez-Lozada LG, Andrews P, Lanaspa MA. Perspective: A Historical and Scientific Perspective of Sugar and Its Relation with Obesity and Diabetes. Adv Nutr. 2017;8(3):412-22.
  4. Erlanson-Albertsson C. Aspartame – a sweetener with unexpected effects. Scand J of Nutrition. 2000;44:82-3.
  5. Erlanson-Albertsson C. Stoppa light-drycker. Dagens Nyheter. 2000;DN Debatt(19 maj).
  6. Fagherazzi G, Gusto G, Affret A, Mancini FR, Dow C, Balkau B, et al. Chronic Consumption of Artificial Sweetener in Packets or Tablets and Type 2 Diabetes Risk: Evidence from the E3N-European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study. Ann Nutr Metab. 2017;70(1):51-8.
  7. Mishra A, Ahmed K, Froghi S, Dasgupta P. Systematic review of the relationship between artificial sweetener consumption and cancer in humans: analysis of 599,741 participants. Int J Clin Pract. 2015;69(12):1418-26.
  8. Schiffman SS, Nagle HT. Revisited: Assessing the in vivo data on low/no-calorie sweeteners and the gut microbiota. Food Chem Toxicol. 2019:110692.