Självmord efter moget övervägande

I Loves fall har jag undersökt 25 möjliga förklaringar till att han tog sitt liv, vilket visar komplexiteten i det individuella fallet. Det finns inget stöd för att han led av depression eller någon annan psykisk sjukdom, och jag landar i slutsatsen att han upplevde en stark psykologisk smärta utifrån sin personlighet och sina livsbetingelser. I kombination med att han var mycket handlingskraftig, hade stor integritet och var impulsiv, fanns det förutsättningar för att han skulle begå självmord utan att omgivningen kunde se det. Det finns även indikationer på att han kände en ensamhet trots att han hade många vänner, en stor kärleksfull familj och goda möjligheter att bli framgångsrik. Jag tror även att han ifrågasatte meningen med livet ur ett existentiellt perspektiv – han var en tänkare.

Psykisk sjukdom, intervention och mansnormer som svar på allt

I korthet lyder berättelsen om självmord på följande sätt: Den som tar sitt liv lider av psykisk sjukdom.² I några fall är det schizofreni, bipolaritet eller borderline, men det stora flertalet är deprimerade. Utifrån att man är psykiskt sjuk är man inte vid sina sinnens fulla bruk, man är som besatt och kan inte fatta rationella beslut. Därmed är att ta sitt liv inte resultatet av ett val, utan att betrakta som en psykologisk olycka. Eftersom personens livssituation är en följd av olyckliga omständigheter är sannolikheten för att denna ska ta sitt liv i ett senare skede mycket liten, om självmordet avbryts. Då i princip alla självmord är impulsstyrda räcker det ofta med små interventioner för att förhindra dem.

En bärande del i berättelsen om självmord är att dessa går att förhindra, både i teori och praktik. Framgångsformeln påstås dessutom vara förhållandevis okomplicerad. Det mest effektiva sättet är att jobba för att minska den (ökande) psykiska ohälsan i samhället, framför allt hos unga. Ett preventivt arbete består i att lära människor att prata om känslor och be om hjälp och det gäller framför allt pojkar och män som är offer för en destruktiv mansnorm. Eftersom den självmordsnära inte är ansvarig för sin situation spelar omgivningen en stor roll och det man kan göra är att fråga hur personen ifråga mår. Utöver det är det viktigt att man är schysst mot varandra. Anledningen till att självmorden inte minskar är att det läggs för lite resurser från samhällets sida.

Den allmänna förklaringen till att Sverige har höga självmordstal bland män är att det föreligger en destruktiv mansnorm, som i korthet består i att män i större utsträckning försöker klara av saker på egen hand och inte tar hjälp när de skulle må bra av det.³

Jag tänker att det ligger en förhoppning bakom denna uppfattning, som inkluderar tron om att det finns ett samband mellan jämställdhet, mansnorm och låga självmordstal hos män. Det vill säga att utvecklingen går framåt på något sätt – i jämställda länder har vi en mindre utpräglad mansnorm vilket resulterar i att män blir lite mer som kvinnor och därmed minskar självmorden.

Tyvärr finns det väldigt lite som pekar på att det är så det ligger till; faktum är att vi vet ganska lite i frågan. Till att börja med har det gjorts mycket få kvantitativa studier på hur mansnormen ser ut i Sverige, den som gjorts på 142 studenter pekar på att nivåerna visserligen ligger högre än i Spanien⁴ och Italien⁵, men är i paritet med England och Australien och något lägre än i USA⁶. Överlag har få kvantitativa undersökningar utanför västvärlden gjorts och vi vet följaktligen inte hur mansnormen ser ut exempelvis på Filippinerna eller i Kuwait, länder med betydligt lägre självmordstal.⁷ Vi vet desto mer om jämställdheten i världen och det finns mycket som pekar på att det föreligger ett omvänt förhållande mellan jämställdhet och självmordstal; generellt har mer jämlika länder fler självmord hos män än mer patriarkala.⁸ Tesen om att det är mansnormen som spökar skulle stärkas om mer jämställda länder, kanske lite kontraintuitivt, skulle ha en mer destruktiv mansnorm, men det finns inget som tyder på något samband här heller. Som exempel har England och Sverige ungefär samma nivåer när man mäter mansnormen, men Sverige är väsentligt mer jämlikt⁹ och har samtidigt högre självmordstal.¹⁰

Depression som allmänförklaring

En tes som kan prövas är att äldre män i större utsträckning än unga är mer emotionellt hämmade och ännu sämre på att söka hjälp vid behov, men vi vet inte det eftersom någon sådan kvantitativ undersökning inte gjorts.

Men för resonemangets skull antar vi att äldre män är sämre på att ta emot hjälp. Kan det finnas en annan förklaring till det än att det handlar om en sunkig mansnorm? I samma undersökning som jag hänvisade till tidigare förklaras mäns ovilja att söka hjälp med att de i mindre utsträckning ser sig som deprimerade eller psykiskt sjuka.¹¹ Det går att tolka på åtminstone två sätt: antingen att de inte förstår att de egentligen är psykiskt sjuka eller att det faktiskt finns andra skäl till att de inte vill leva. Den första slutsatsen ligger nära till hands i en diskurs som säger att alla självmord bottnar i psykisk sjukdom. Sjukvårdens uppgift blir då att lyssna uppriktigt på den självmordsbenägne för att vinna dennes förtroende, men risken är naturligtvis överhängande att det blir med en medveten eller omedveten känsla av att man egentligen vet vad det handlar om och att det som uttryckts som orsaken tolkas som ett skynke som ska dras bort för att avtäcka depressionens skulptur. Förhållningssättet andas de från psykoanalysen övervintrade tredjepersonförklaringar där terapeuten anser sig veta bättre än personen själv.¹²

Det är logiskt att en person som vill dö, men inte tycker att den lider av mental ohälsa väljer att inte söka vård. Man går inte till bilmekanikern när man har en läcka i köket. Exempel som anges i den ovan refererade undersökningen är arbetslöshet, förlust av närstående och konkurs.

På något sätt behöver vi ändå förstå skillnaderna i självmordstal mellan män och kvinnor. Jag är den första att erkänna att det inte låter sig göras hur som helst, men några indikationer finns det och låt oss börja med att svära i kyrkan. Kan det finnas biologiska skillnader mellan män och kvinnor på makronivå vid sidan av de fysiska? Det finns exempelvis skillnader i utbredning av psykiska sjukdomar. Depression¹³ drabbar kvinnor i större utsträckning än män och det förklaras inte enbart av underdiagnostisering.¹⁴ Å andra sida dominerar beroendesjukdomar hos män.¹⁵ Det finns fler skillnader, exempelvis vad gäller utbredningen av emotionellt instabilt personlighetssyndrom (borderline) med en stor övervikt för kvinnor, men här är oenigheten stor kring om det beror på genetik eller är ett resultat av socialisering eller felaktigt ställda diagnoser.¹⁶

Män tar mer risker, även med sina liv

Ett annan möjlig delförklaring är synen på risk. Personer som är mer riskbenägna är nämligen överrepresenterade¹⁷ och mycket riktigt finns det en hel del som talar för att män tar större risker än kvinnor, och det låter sig inte reduceras till ett resultat av en socialiseringsprocess utan har bland annat en koppling till hjärnans belöningssystem.¹⁸

En undersökning pekar på att biologin kan spela roll på ett annat sätt. Den visar att självmorden bland män i åldrarna 50–59 år sjönk då patentet på Viagra löpte ut. Det ledde till att priset störtdök och medicinen blev tillgänglig för ett större grupp män med ökad sexuell aktivitet som följd.¹⁹ Om det är den fysiska upplevelsen eller känslan av att vara manlig och potent som minskar risken för självmord kan man resonera kring, men minskningen är fastställd.²⁰

Ytterligare ett spår rör moderniseringens effekter. I några länder som tidigare var en del av östblocket ökade antalet självmord i samband med Sovjetunionens kollaps, då länderna pressades in i en hastig moderniseringsprocess.²¹ Samma modernisering påbörjades i många västländer långt tidigare med motsvarande effekt på självmordstalen. Logiken är att en ökad individualisering och sekularisering har lämnat den enskilde individen ensam att hitta sin mening med tillvaron.²² Det är inte otänkbart att denna process slår hårdare mot män²³ och återigen, det är inte säkert att lösningen är att män ska bli mer som kvinnor. Kanske handlar det i stället om att hitta alternativa gemenskaper när de gamla försvinner?

Stigmatiseringen av nära och kära riskerar att fortsätta.

Uppfattningen om att psykisk sjukdom ligger bakom varje självmord är så vanlig att den går att se som ett axiom. Att en person tar sitt liv tas till intäkt för att hon är psykiskt sjuk, vilket naturligtvis blir en slags rundgång som inte skiljer sig i vetenskaplighet från vattenprovet under 1600-talets häxjakt.²⁴ Denna typ av cirkelresonemang är inte unikt för Sverige utan används långt utanför landets gränser.²⁵

Uppfattningen grundar sig i en metod som kallas för psykologisk obduktion, som består av att man i efterhand, när personen är död, kartlägger möjliga orsaker till självmordet med hjälp av journaler och intervjuer med anhöriga. Med denna information görs sedan en uppskattning om personens mentala hälsa och motivation, vilket resulterar i att andelen som anses lida av en psykisk sjukdom ofta landar på 93–98 procent.²⁶ Även om resultaten basuneras ut som sanningar är metoden långt ifrån oproblematisk. Retrospektiva studier är i grunden problematiska; i många fall saknas en kontrollgrupp, risk för jäv och svårigheter att jämföra olika studier föreligger och de har låg grad av testbarhet, validitet och pålitlighet.²⁷,²⁸ I sammanhanget är det också värt att notera att denna typ av efterkonstruktioner bidrar till ett dömande av de efterlevande.²⁹

Priset för felslutet att det alltid handlar om psykisk sjukdom är inte bara att vi missar att undersöka alternativa orsaker, utan även att stigmatiseringen av nära och kära riskerar att fortsätta.

En rimligare metod skulle naturligtvis vara att följa upp vilka eventuella diagnoser de som begått självmord haft innan de dog. Det har inte gjorts några storskaliga undersökningar i Sverige, men de begränsade data som finns säger att 43 procent hade en diagnos.³⁰ En annan undersökning säger att 60 procent har haft kontakt med psykiatrin (inte nödvändigtvis fått en diagnos) senast ett år innan självmordet.³¹

Om vi återigen flyttar blicken utomlands så finns det storskalig och tillgänglig data i USA, och nivåerna är i paritet med Sveriges: 46 procent. Även om det finns en underdiagnostisering är glappet stort och det finns goda skäl att tro att det inte förklarar skillnaden, bland annat då kopplingen mellan psykisk sjukdom och självmord är mycket svag.³²

Bland psykiska sjukdomar har depression som sagt en särställning. Jämfört med andra sjukdomar som schizofreni, bipolaritet och personlighetsstörning, som alla har förhöjda risker för självmord, förekommer depression mycket oftare i debatten. Det finns visserligen verktyg för att diagnostisera depression, men dessa har något godtyckligt över sig med sin glidande skala och riskerar att inkludera smärtsamma fenomen som är en del i att vara människa.³³ Gränsen mellan nedstämdhet och depression är flytande, och att man inte vill leva kan uppfattas som ett bevis för att man är deprimerad. Problemet med psykiatriska diagnoser är att de är ”dumma” eftersom de beskriver ett tillstånd bestående av ett antal symptom utan att svara på frågan om de bakomliggande orsakerna.³⁴ Antagandet att depression orsakar självmordstankar går också att ifrågasätta, då självmordstankar och depression är separata fenomen som ibland möts. Orsakssambanden är komplexa, och det finns stöd för att självmordstankar kan föregå depression likväl som det omvända, självmordstankarna kan exempelvis utlösas av en yttre händelse.^{35, 36}

Orimliga krav för att handlingen ska räknas som rationell

Nästa punkt rör huruvida att ta sitt liv är ett resultat av ett val eller inte. En mycket vanlig tanke är att den som tar sitt liv inte är vid sina sinnens fulla bruk och följaktligen inte kan hållas ansvarig.³⁷ För att någon inte ska förstå vad den gör krävs en allvarlig psykisk störning, ett villkor för att någon exempelvis ska kunna dömas till rättspsykiatrisk vård i stället för fängelse.³⁸ Min bild är dock inte att det är psykotiska tillstånd som avses när man säger att det inte är ett val att ta sitt liv.

I en artikel som landar i slutsatsen att det inte kan vara rationellt att ta sitt eget liv definierar författaren rationalitet som att vara både realistisk och uppvisa ett minimalt inslag av obeslutsamhet, vilket inkluderar full kunskap om alternativ och konsekvenser och att man tar hänsyn till sina långsiktiga grundläggande värderingar.³⁹ Denna typ av definition ställer mycket stora krav på en handling för att den ska klassificeras som rationell. Hur ofta lever dina egna beslut upp till dessa villkor? Om vi ställer krav på rationalitet som ingen människa i praktiken lever upp till följer att inga självmordsbeslut per definition kan vara rationella. Men det är naturligtvis orimligt att ställa högre krav på en människa som ligger i riskzonen för att ta sitt liv än på någon annan.

Ibland framförs argumentet att människan har fullt utvecklat konsekvenstänk först i 25-årsåldern som ett stöd för att beslutet inte är rationellt, men då behöver vi komma ihåg att endast 11 procent av dem som tar sitt liv är under 25 år.⁴⁰ Att många självmordsbeslut fattas sent⁴¹ tas till intäkt för att det finns något slumpartat över självmorden och att om en person hindras i stunden så är sannolikheten mycket låg för att han kommer att försöka begå självmord längre fram. Problemet är att denna impulsivitet är ett tveeggat svärd. På samma sätt som önskan om att ta sitt liv kan försvinna kan den (åter-)uppstå senare i livet.

Överdriven tro på ”Våga fråga”

Låt oss nu undersöka idén om hur man kan minska antalet självmord. Den består av några delar som kompletterar varandra. Den första handlar om vårt intresse för och omtanke om varandra, den andra om den destruktiva mansnormen, som vi redan har avhandlat, och den tredje om de resurser samhället lägger på självmordsprevention.

En vanlig paroll är Våga fråga! Det vill säga att motmedlet är att fråga och bry sig om människor som mår dåligt. Jag förstår att det är viktigt att föra fram ett budskap på ett sätt som bryter igenom informationsbruset. Att det handlar om att finnas där, att ha en uppriktig vilja att bistå, vilket ställer höga krav på mod, integritet och uthållighet. Har du suttit bredvid någon som inte vill leva och lyssnat, försökt förstå och presenterat alternativ som kanske är halmstrån? Då vet du att det är jobbigt och att det långt ifrån alltid är tillräckligt. Det finns en medvetenhet om att det inte är så enkelt, vilket bland annat coachen Bosse Konrad ger uttryck för i podden Våga fråga! när han säger att de som hjälpte honom inte var de som artigt erbjöd sig hjälp om han ville, utan det var de påträngande som med ett stort hjärta inte tog ett nej för ett nej.⁴² Men det ställer mycket stora krav på en relation. Hur många har sådana vänner som vet när de kan stövla på utan att göra övergrepp på ens integritet?⁴³ Saken blir inte enklare av att det inte finns tillförlitliga metoder för att ringa in dem som löper störst risk för att ta sitt liv⁴⁴.

En mycket liten andel av dem som uppvisar vedertagna riskbeteenden tar sitt liv, och på motsvarande sätt uppvisar en ansenlig andel av dem som tar sitt liv inte dessa symptom.⁴⁵ Med stor sannolikhet är det inte bristen på empati som ligger bakom våra höga självmordstal.

Även om det går att argumentera för att vi borde lägga ännu mer resurser är det ju märkligt att det inte gett någon som helst effekt.

Det kanske största problemet för berättelsen är att antalet självmord har legat förhållandevis konstant de senaste 20 åren. Om den hade varit korrekt skulle rimligen antalet självmord ha minskat eftersom vi lägger mer resurser på och pratar mer om psykisk ohälsa och självmordsprevention än någonsin tidigare. Även om det går att argumentera för att vi borde lägga ännu mer resurser är det ju märkligt att det inte gett någon som helst effekt. Enligt lagen om avtagande avkastning borde även små insatser ge stor effekt i början.

Anledningen är självklart att självmord är ett lömskt problem (wicked problem) som inte låter sig lösas med enkla medel, utan tvärtom är komplext och tvingar fram avvägningar och kompromisser.⁴⁶ Kanske är det omöjligt att få bort självmord helt och hållet? Att den nollvision som antogs av riksdagen 2008 är inte bara är naiv, utan också irrelevant då då den inte tar hänsyn till fundamentala skillnader mellan trafikens och självmordets förutsättningar och logik? Risken finns att de åtgärder som eventuellt skulle hjälpa har så pass negativa konsekvenser att det blir tokigt av andra skäl? Om viagra, garanterad tillgång till sex och patriarkala och religiösa samhällsnormer leder till lägre självmord bland män, är det en önskvärd utveckling?  Det blir än mer konstigt om vi ska låsa in alla som säger att de inte vill leva, som ett exempel.

Självmord har troligen funnits i alla tider och i alla samhällen⁴⁷ och frågan blir då hur man inrättar så att det blir så få självmord som möjligt i relation till andra prioriterade värden. Vi kanske behöver välja mellan individens frihet och låga självmordstal, eller göra andra kompromisser? På så sätt blir självmordsprevention en ideologisk och därmed en politisk fråga, även om få skulle erkänna det.

De efterlevande riskerar att bli gisslan

De stora skillnaderna i självmordstal mellan olika samhällen och tider talar för att det finns ett handlingsutrymme för att minska problemet, även om vi inte är på det klara med sambanden. Jag sitter inte på några färdiga svar, men det finns några områden som kan vara värda att undersöka.

Kan vi bli bättre på att hantera de förluster som är en oundviklig del av livet? Rimligen har vi blivit sämre över tid, då vi exempelvis med medicinsk utveckling i viss utsträckning lyckats tämja naturen med låg barnadödlighet som följd. I kombination med att vi skyddar våra barn mot alla tänkbara faror, förluster och ”negativa” känslor, såsom skam, är frågan om vi i slutändan inte gör dem en björntjänst. Hur kan vi stärka robustheten i stället för att rensa bort alla hinder och hot?

Går det att utveckla och tillämpa alternativa metoder som reducerar risken för självmord utan att i sig behandla (en eventuell) psykisk sjukdom? Det finns flera lovande aspiranter såsom kognitiv beteendeterapi med suicidpreventiv inriktning och dialektisk beteendeterapi, även om effekterna är långt ifrån fastställda.⁴⁸

Jag vill stå upp för hans rätt att fatta beslut om sitt liv och inte reducera honom till en psykisk sjukdom.

I  sin regeringsförklaring ägnade Ulf Kristersson en stor del åt suicidprevention. Han meddelade att en nationell samordnare med ett samlat ansvar för det suicidpreventiva arbetet ska inrättas. Det är bra att frågan uppmärksammas. Det går troligen att minska antalet självmord med relativt små medel. Ett exempel är det förebyggande arbete som Kronofogden bedriver för att hindra unga personer att försätta sig i skuldfällor. Finns det liknande initiativ som kan utvecklas och göras mer tillgängliga? Det väcker dock frågetecken att statsministern i sitt tal betonade individens ansvar att visa empati – det tyder på bristande förståelse för komplexiteten i frågan. En risk är också att man klamrar sig fast i ett rent medicinskt perspektiv, kryddat med den trasiga skivan om en destruktiv mansnorm. Då är det långt ifrån säkert att satsningen ger önskat resultat.

Kanske behöver vi även acceptera att självmord är en realitet i det mänskliga samhället. I vissa fall är det svårt att till och med i efterhand se vad som hade kunnat förhindra handlingen, eller att den rentav är förståelig med hänsyn till sammanhanget. Går det alltid att säga att det är fel, hur smärtsamt det än är för oss som är kvar? Någon form av acceptans är nödvändig för att förlusten av en anhörig inte ska äta upp en inifrån, och genom att säga att varje självmord hade kunnat förhindras riskerar den som är kvar att bli gisslantagen. Notera att ett sådant förhållningssätt inte står i konflikt med att vi gemensamt kan göra mer för att förhindra självmord.

Jag vaknar varje morgon med en smärta i mitt bröst, min älskade son fattas mig. Jag har förlikat mig med tanken att mitt liv är förändrat i grunden och att jag är en annan person idag. Det finns inget jag önskar mig hellre än att det var annorlunda och att Love och jag kunde sitta tillsammans vid lägerelden efter en dags kajakpaddling och dricka kaffe och dela på en bit choklad som vi gjort så många gånger tidigare. Trots det, eller kanske tack vare det, vill jag stå upp för hans rätt att fatta beslut om sitt liv och inte reducera honom till en psykisk sjukdom. Jag tänker att det är flera som tagit sitt liv som fått betala detta pris och det är inte rättvist. Ett viktigt steg är att fördjupa och bredda vår kunskap om självmord.

*

Om du som läser detta har tankar på att ta ditt liv eller har en närstående med sådana tankar, kontakta Minds självmordslinje.