Sådan är utilitarismen

Vad detta beror på kan man förstås diskutera. Jag skulle gissa på att det hänger ihop med att vi har en desto starkare tradition inom naturvetenskap och medicin, där det internationella genomslaget är tydligt. Kanske det är därför som olika filosofiska skolor tyckts dominera så pass mycket under olika perioder, utrymmet är begränsat. Christopher Jacob Boström (1797–1866) är ett exempel, han hade väldigt inflytande över filosofin som akademiskt ämne under lång tid, med sin något nattståndna idealism.

Axel Hägerström (1868- 1939) spelade en stor roll inte bara inom sitt ämne utan även i samhällsdebatten med sin hårdkokta filosofi, där metafysik måste förkastas som varande subjektivistisk. Hägerström ansåg inte att föreställningar om rätt och moral kan vara sanna eller objektiva. Utsagor om etik, moral och rätt var att jämställa med uttryck för känslor – i stil med Fy! Ack! Hurra! En motpol fanns dock till denna filosofi i form av Hans Larsson, kusin till den store och lite orättvist bortglömde författaren Ola Hansson, i Lund, som bedrev vad som kanske kan kallas kontinentalfilosofi. Man kan notera att inte heller Hägerströms filosofi ,där de viktiga verken skrevs på tyska, har fått någon vidare spridning utanför Sverige. Under efterkrigstiden tycks en viss filosofisk inriktning ha dominerat, ungefär som på Boströms tid, nämligen den analytiska filosofin med empirisk och naturvetenskaplig orientering.

Utilitaristernas långa marsch genom institutionerna

Håller något liknande på att hända nu, åtminstone inom praktisk filosofi, att en inriktning tar över efter en lång marsch genom institutionerna? Om man ska tro den omtalade filosofen Peter Singer, känd för sin utilitaristiska övertygelse, så har just utilitarismen en stark ställning bland svenska filosofer. Detta ska han ha sagt när han som inbjuden föreläsare och något av hedersgäst föreläste på en konferens i december arrangerad av Statens medicinsk-etiska råd, vilket uppmärksammades i Kvartal.

Som medicinsk forskare och läkare kan jag bara se med förundran på dessa väldiga skiftningar i ämnet filosofi, där de olika lärorna som dominerar vid olika tidpunkter tycks helt oförenliga, men där förespråkarna ändå driver sina teser med stor självsäkerhet och emfas. Inom medicinen, sedan denna blev vetenskaplig eller låt oss säga åtminstone mer vetenskaplig, under 1800-talets första halva, finns visserligen gott om konflikter och debatter, men man rör sig ändå i någon rimlig mening framåt, ibland i snigelfart, ibland väldigt snabbt, men efterhand brukar konsensus kunna uppkomma, kanske inte komplett men ändå så att praktisk medicin fungerar.

Läkaretiken går inte ihop med nyttomaximering

Men gör det något då, om utilitarismen skulle dominera den akademiska filosofin, kan de inte få hålla på i elfenbenstornet med sina esoteriska läror? Akademiska strider är ju så bittra därför att de betyder så lite, som någon sa. Jag tror ändå att det är ett problem, vilket antyds av det forum där Peter Singer var huvudattraktionen. Statens medicinsk-etiska råd har ju stor makt över den medicinska etiken och därmed även över medicin i största allmänhet. Jag ska återkomma till detta, men först en liten utvikning om utilitarism. Vad är detta för en lära? Enligt Nationalencyklopedin är det ”en teori som menar att vi ska handla så att nyttan blir så stor som möjligt”. Enligt Wikipedia: ”den rätta handlingen … är den som maximerar nyttan, det vill säga maximerar utfallet av lycka och minimerar utfallet av lidande”.

För en experimentellt och empiriskt orienterad medicinare uppstår genast problem. Läkaretiken innehåller förstås självklara inslag av konsekvensetik, en bedömning om vad som blir konsekvensen för patienten av en medicinsk insats (inkluderande kirurgisk) är förstås central. Men lycka handlar det knappast om, och vi människor kan nog inte räkna med att lycka i vår bräckliga tillvaro är något beständigt som man kan räkna med – ofta får man snarare bita ihop och gilla läget. Dessutom är pliktetiken ett uppenbart och helt centralt inslag, det första är att inte skada enligt Primum non nocere–principen. Dessutom är den dygdeetisk och framhåller läkares förhållningssätt och vandel. Ett oting för en sann praktisk filosofi-ideolog med andra ord!

Utilitarismen framstår därmed som en ideologi, eller kanske snarare en religion, sekulariserad, där man tror på omätbara saker och håller sig med ett slags trosbekännelse och drömmer om en framtid där lyckan maximeras.

Visserligen kan betoningen på något konkret som nytta i utilitarismen i förstone kännas tilltalande. Men hur ska man mäta lyckan som blir en konsekvens av en handling? Ännu svårare blir det om man är konsekvent, och räknar in lyckan hos alla kännande varelser, inte bara människor, dessutom i framtiden. Sådant är förstås inte görbart, och lyckokalkylen baseras i stället på tankeexperiment. Utilitarismen framstår därmed som en ideologi, eller kanske snarare en religion, sekulariserad, där man tror på omätbara saker och håller sig med ett slags trosbekännelse och drömmer om en framtid där lyckan maximeras genom dramatiska etiska vägval nu som ter sig obehagliga för dem som inte blivit frälsta utilitarister. Då har jag inte ens tangerat problematiken kring vem som är en individ – insekter som har nervsystem och kan erfara smärta, räknas de som lika mycket värda som råttor och oss andra däggdjur?

Utilitaristerna som inte tror på människovärde

Här kommer man osökt in på ett annat problem med utilitarismen. Den erkänner i typfallet inte människovärdesprincipen som filosofiskt legitim och korrekt. Själv håller jag med dem som anser att man i stället borde tala om värdighet, som bekant är översättningen av dignity till svenska snarare värdighet än värde, men det spelar inte någon särskild roll i det här sammanhanget. Varifrån skulle ett sådant värde eller en sådan värdighet komma, frågar utilitaristen och vad jag vet är den vanliga utilitaristiska ståndpunkten att människovärdet inte håller ur filosofisk synvinkel. Om summan av lyckan ökar borde slaveri för en mindre grupp kunna motiveras, och ledande utilitarister menar att det kan vara etiskt rätt att i hemlighet mörda en person och ge flera av dennes organ till några andra behövande. Att man ändå bör undvika detta beror på att det kan uppstå oro i samhället. Peter Singer å sin sida vill tillåta spädbarnsmord, om detta ökar föräldrarnas lycka. Mänskliga rättigheter baserat på människovärdesprincipen är filosofiskt ohållbara, menar gärna utilitarister följdriktigt, och i linje med detta har det krävts klimatdespoti. Själv tror jag att klimatproblemen bäst åtgärdas genom öppenhet i demokratier.

Bra idé, skrev den nyligen bortgångne evolutionsforskaren och myrexperten E O Wilson, om marxism – men fel art. Något liknande gäller för utilitarismen – med den reservationen att förutom att arten är fel så är idén inte heller bra; med rätta har utilitarismen kallats en filosofi för gudar. Att människor skulle agera så att flera främlingar räddas och inte ens egna barn, är knappast en etisk lära som håller vatten i verkligheten eftersom vi har en mänsklig natur och inte är oskrivna blad.

När det i media beskrivits hur man på vissa vårdinrättningar låtit åldringar dö av covid-19 med morfin, utan läkarkonsultation, så är man på ett sluttande plan som påminner om utilitarism.

Problemet är som nämnts att utilitarismen alltmer kommit att utöva inflytande i medicinska frågor, i medicinsk-etiska kommittéer, inte bara Statens medicinsk-etiska råd. Själv tillhör jag inte dem som menar att hanteringen av pandemin varit utilitaristisk, snarare har man gjort en avvägning som förstås behöver utredas, mellan olika möjliga åtgärder, och i skrivande stund tycks Sverige ha klarat sig bättre än flertalet jämförbara länder, utan omfattande lockdowns, skolstängningar och munskyddstvång. Men när det i media beskrivits hur man på vissa vårdinrättningar låtit åldringar dö av covid-19 med morfin, utan läkarkonsultation, så är man på ett sluttande plan som påminner om utilitarism, än mer så med tanke på dokument som tagits fram på sina håll i vården enligt vilka patienter med vissa allvarliga sjukdomar inte skulle ges intensivvård¹ – även om de kunde ha nytta av detta. Utredningar får visa hur den medicinska etiken i praktiken sett ut under pandemin. En åldring eller ett barn med kognitiv funktionsnedsättning är enligt en hårdkokt utilitarist inte mycket värda.

Socialstyrelsens problematiska prioriteringar

Märkligt nog tycks även Socialstyrelsen närma sig ett utilitaristiskt tänkande i sina nya nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden. Den har infört biologisk ålder som kriterium, inom prioritetsgrupp 1, där intensivvård är påkallad men platserna är begränsade. Med prioritetsgrupp 1 avses patienter med svår sjukdom eller skada och som har en förväntad överlevnad på över 12 månader och som bedöms vara i behov av intensivvård och som inte har försämrade möjligheter till överlevnad utifrån ovanstående aspekter. I den mån det måste göras en prioritering mellan patienter på prioriteringsnivå 1 väljs patienter ”utifrån biologisk ålder i termer av förväntad återstående livslängd”, skriver Socialstyrelsen.

Med tanke på att utilitarismen alltmer ter sig som en sekulariserad religion är det också rimligt att representanter för etablerade religioner deltar i samtalet.

Det är problematiskt eftersom det är svårt att definiera vad som avses med biologisk ålder, men förväntad återstående livslängd nämns som en faktor.² Kronologisk ålder, det vill säga hur många år en människa har levt, får enligt gällande regelverk däremot inte användas som grund vid prioritering. Den med högst biologisk ålder prioriteras då bort. Detta har blivit märkligt lite diskuterat i Sverige, men är i själva verket högst kontroversiellt. I medicinsk praxis idag är medicinskt behov det som avgör prioriteringsordningen vid svår sjukdom, även i en krissituation. Ur medicinsk synvinkel är biologisk ålder inget vedertaget begrepp, och är svår att utvärdera. Om man läser vad som faktiskt står, så blir en rimlig tolkning att den rike ska få vård före den fattige, eftersom rika har längre förväntad livslängd än fattiga. Infödda svenskar skulle gå före vissa invandrargrupper, och kvinnor före män. Här behövs klargöranden och en debatt.

En rimlig åtgärd borde vara ökad pluralism, där man tar tillvara olika kompetenser inom det medicinsk-etiska området och inte låter det bli alltmer dominerat av utilitarister. Någon moralisk sanning som är vetenskapligt prövbar finns inte. Teologer som är etiker borde sitta i etikråd, liksom fler läkare idag, både kliniskt aktiva och forskare. Med tanke på att utilitarismen alltmer ter sig som en sekulariserad religion är det också rimligt att representanter för etablerade livsåskådningar deltar i samtalet.