Vården vågar inte rapportera om kvinnlig könsstympning

För Sveriges del innebär det att vi på mindre än tio år ska få bort utövandet av kvinnlig könsstympning. Hur går det? Ja, man kan börja med det positiva. Sverige var 1982 först i västvärlden med en särskild lagstiftning mot könsstympning.⁴ Men ett uppenbart problem med en sträng lagstiftning är att den främjar ”semesterresor” till länder där det i praktiken inte finns några hinder i vägen för ingreppet. Dessa resor företas av i västvärlden boende invandrade familjer från kulturer där könsstympning är av central betydelse.⁵

Könsstympning praktiseras inom ett brett bälte som sträcker sig från Senegal i Västafrika till Etiopien på östkusten, och från Egypten i norr till Tanzania i söder. Det är också vanligt förekommande i asiatiska länder som Indonesien och Malaysia, liksom i vissa delar av Mellanöstern.^6–8 I åtta länder har över 80 procent av kvinnorna genomgått könsstympning. I Somalia är siffran 95 procent. Där utförs könsstympning på flickor i åldrarna 4 till 11 år.⁹

Könsstympning i Sverige

I ett regeringsuppdrag från 2018 har Socialstyrelsen ålagts att inventera förekomst av könsstympning och vilken vård som erbjuds de flickor som har utsatts.¹⁰ Slutrapporten förväntas bli publicerad i november 2021. Enligt en delrapport har cirka 5 000 kvinnor med diagnosen könsstympning sökt vård inom öppen-, respektive sluten-, specialist- eller förlossningsvård under åren 2012 till 2018. I stort sett alla, 97 procent, av de kvinnor som har könsstympats kommer ursprungligen från ett afrikanskt land. 87 procent är mellan 18 och 39 år gamla. Under förra året sökte 52 könsstympade flickor i åldrarna 0 till 17 år vård och fick en diagnos.¹¹ 

En ofta förekommande siffra från myndigheterna är att cirka 38 000 flickor/kvinnor i Sverige kan ha varit utsatta för någon form av könsstympning i sina ursprungsländer. Av dessa beräknas 7 000 fortfarande vara under 18 år.

Riskpopulationen utgörs av omkring 19 000 flickor. Det är flickor under 18 år födda i Sverige av en kvinna från ett land där könsstympning är vanligt förekommande, såsom Somalia, Eritrea, Etiopien, Egypten och Gambia.

Men man är medveten om att siffran sannolikt är en kraftig underdrift och mörkertalet är mycket stort. Ett skäl är att bedömningsurvalet endast är baserat på ett fåtal länder i östra Afrika, medan Mellanöstern utelämnats. Det innebär till exempel att kurdiska flickor förbises i det preventiva arbetet. Andra inkluderingskriterier skulle ge betydligt högre siffror vad det gäller riskutsatta i Sverige.^12,13 En annan bidragande orsak till de stora mörkertalen är att vårdpersonal helt enkelt inte rapporterar. Man anmäler inte att barn far illa trots vetskap om att detta ska göras skyndsamt.¹⁴

Ett skäl till denna underlåtenhet är en olycklig cocktail av osäkerhet, okunskap, kulturrelativism och identitetspolitisk ängslighet. Enligt en nationell enkätundersökning från 2015 framgick det att vårdanställda, liksom personal inom elevhälsa och socialtjänst, var rädd för att bli betraktad som rasister om man gjorde en orosanmälan.¹⁴ Flera trodde att man skulle bidra till att stigmatisera flickorna genom att anmäla ingreppet. 

En begränsad redovisning av könsstympning i sjukjournalerna kan vidare bidra till en vårdkultur som präglas av att locket ska vara på.

Religionens kraft

Ursprunget till sedvänjan med kvinnlig könsstympning kan spåras tillbaka till antika kulturer som Nubien, Kush och Meroë, idag Sudan och Egypten, liksom till manderiket i Västafrika, det vill säga platser där praktiken fortfarande är väldigt utbredd.¹⁶

Dessa djupa kulturhistoriska rötter gör att traditionen är svår att påverka. Man brukar ange några huvudskäl till att sedvänjan vidmakthålls, och de är samtidigt väl integrerade i varandra, vilket skapar ett mönster svårt att bryta: religion, tradition, attraktionskraft på äktenskapsmarknaden, dygd och sexualmoral, myter om hälsofördelar, manliga preferenser, estetik och socialt tryck.¹⁷ Radikalfeminister förklarar traditionen med patriarkatets kontrollbehov av kvinnor.¹⁸

Några av skälen saknar empirisk bärkraft. Det gäller bland annat föreställningen att könsstympning skulle ha fördelar avseende hälsa eller hygien, vilket är en helt felaktig uppfattning. En mer komplicerad diskussion gäller huruvida könsstympning skulle vara religiöst påbjudet. En vanlig föreställning bland muslimer är att så skulle vara fallet. Det har bland annat inneburit en ökning av ingreppet i Sydostasien som en konsekvens av den konservativa islamismens tilltagande utbredning.¹⁹ Emellertid finns det inga texter i Koranen som påbjuder könsstympning. Profeten lät till exempel inte omskära sin dotter Fatima.²⁰ Däremot åberopas gärna olika hadither, det vill säga nedtecknade berättelser om profeten Muhammeds sätt att leva, som kan liknas vid en typ av tips från livstilscoacher för troende.

Al-Bukhaari som är ett av de tyngre namnen bland haditherna förkunnar att: ”Allahs budbärare (ﷺ) säger: Det finns fem [sic] praktiker som kännetecknar fitrah [≈ måsten för en oskuldsfull och ren existens] – omskärelse, rakning av pubeshår, nagelklippning, samt trimning av mustascher”.²¹ Fitrah anses omfatta både män och kvinnor. I en mindre betydelsefull hadith lär Muhammed ha sagt till Umm Attiyah, en kvinna som utförde kvinnlig omskärelse, ”att reducera, men inte förstöra”. Tolkningen av denna hadith är att glans clitoridis (den synliga delen av klitoris) tas bort. Denna omskärelse kallas sunnah (den rätta vägen) men även khifad – reduktion.²² 

Flera fatwor, juridiska utlåtanden av muslimska lärda, har proklamerats till försvar för könsstympning under senare tid eftersom traditionen kommit att ifrågasättas allt mer. Ett exempel på en fatwa som fått stort genomslag är levererad av schejk Gad al-Haq Ali Gad al-Haq: ”Sålunda alla fuqaha’ [rättslärda] från alla madhhabs [rättsskolor] är eniga om att omskärelse för både män och kvinnor är en del av islams fitrah och en av trons symboler, och skall betraktas som något värt att hålla högt och heligt”.²³ Det finns dock fatwor som går i motsatt riktning.²⁴

UNFPA (United Nations Population Fund) har lagt ned stor omsorg på att utifrån befintliga religiösa texter finna stöd för att könsstympning inte är sanktionerat av islam eftersom denna föreställning är så djupt rotad. FN-organisationen har bland annat tagit fram skriften Delinking female genital mutilation/cutting from islam där man samlat teologiska motargument.²⁵ I en starkt religiöst förankrad kontext, kan det vara en pedagogisk poäng att med hjälp av de bärande urkunderna fasa ut könsstympning från islam. Det ska i sammanhanget påpekas att könsstympning även praktiseras av mindre, kristna grupper. Inte minst förekommer det bland katoliker och egyptiska kopter.²⁶ 

Mannens roll

Att män i grund och botten ser könsstympning som något odelat positivt är inte heller uppenbart. Även om detta område inte är särskilt beforskat finns det en rad studier som pekar på att en stor andel av männen skulle önska att deras kvinnor inte alls var omskurna. Dels för egen del (penetrationssvårigheter, sår/infektioner på penis), dels av omtanke om hustrun. I synnerhet efter att man blivit upplyst om vilka negativa konsekvenser och smärta det inneburit eller kan komma att innebära för henne.²⁷ Eller som Abdi, en somalisk man säger i den norska forskarstudien Can genitals change their gender?: ”Hur kan jag njuta av sex när jag vet att det orsakar smärta hos min fru?”.²⁸ 

I en systematisk översikt från 2015 framkom det att det största hindret för en förändring, utöver det sociala trycket, var den kultur av tystnad i frågor om sex och samlevnad som råder mellan könen. En stor andel av männen i studierna önskade att frångå traditionen. I ett konservativt samhällssystem med patriarkala förtecken har naturligtvis mannen en nyckelroll när det gäller att påverka attityderna kring könsstympning.²⁹

En väl förankrad föreställning är att kvinnor som har genomgått könsstympning också är kyska och sedesamma.

I en rapport från hjälporganisationen CARE International säger en etiopisk kvinna som varit med i ett biståndsprogram för att förebygga könsstympning: “Vi kommer att genomföra salot även om vi dör av det. Våra mödrar och mormödrar gjorde det, och våra döttrar kommer att göra det”.³⁰ Salot är så kallad ”faraonisk omskärelse”; den grövsta typen av kvinnlig könsstympning som innebär att klitoris, klitorishuvan, de inre blygdläpparna samt delar av de yttre blygdläpparna skärs bort. 

En väl förankrad föreställning är att kvinnor som har genomgått könsstympning också är kyska och sedesamma medan ”en oskuren kvinna springer efter män och har sex med vem som helst”, som en annan kvinna säger.³¹ I de flesta stamsamhällen är moralisk status och heder av största betydelse. Att vara omskuren ses som en förutsättning för giftermål. Det är i allmänhet mödrarna som är mest angelägna om att deras döttrar blir äktenskapsdugliga, och är inte sällan starkast pådrivande, liksom är assisterande vid ingreppet. Flickor som inte omskurits betraktas som en belastning för familjens heder. Okunskap om den egna kroppen och om sexualitet betraktas som en dygd. Passivitet, oskuldsfullhet och oskuld är ofta avgörande egenskaper för att kunna bli bortgift.^32,33

Det är inte ovanligt att en flicka efter genomförd könsstympning blir makhtouma ”för trång” och drabbas av komplikationer som retention – det kan ta en timme att tömma urinblåsan. Detta liksom en oförmåga att befria sig från mensblod (hematokolpos) kan leda till att buken svullnar, vilket ibland tolkas som graviditet varvid flickan slås ihjäl av en upprörd familj.³⁴

Hederskultur och woke hindrar arbetet mot könsstympning

Starka sociala normer och hederskultur parad med en konservativ religiös kontext och låg utbildningsnivå, utgör inte de mest ideala förutsättningarna för könsstympningens motståndare. Men dessa faktorer är inte de enda utmaningarna. Mycket talar för att kampen mot könsstympning måste bedrivas på två fronter. Dels mot djupt rotade traditioner, dels mot ”progressiva”, postmodernistiska social justice-aktivister i väst (även kända som ”woke”).

I takt med att det identitetspolitiska ”narrativet” vinner allt större terräng i samhället och inom sjukvården på bekostnad av klassiska liberalhumanistiska ideal (som bland annat alla människors lika värde och autonomi, samt varje individs okränkbarhet)³⁵ har social justice-aktivister börjat ifrågasätta västerlandets rätt att kritisera den enligt dem kulturbekräftande sedvänjan att skära bort delar av kvinnors könsorgan. I artikeln ”Challenges  in the eradication of female genital mutilation/cutting” publicerad i januariutgåvan av tidskriften International Health (2019) skriver forskarna Mary McCauley och Nyneke van den Broeck, ”FGM/C is a traditional and cultural practice and […] Western countries should not impose their ’imperalist’ and ’colonialist’ views on this long-standing custom”. Denna hållning blir allt vanligare.³⁶

Den namnkunnige kulturantropologen Richard A. Shweder menar exempelvis att den kritik av könsstympning som har framkommit i grunden är felaktig. I artikeln When cultures collide: which rights? hävdar han att evidensen för skadeverkningar av könsstympning är bristande och avfärdar också argument om de utsatta kvinnornas mänskliga rättigheter.  I stället skriver han: ”[De] flesta flickor bär det tappert och få drabbas av allvarlig infektion eller skada. Omskurna kvinnor förlorar inte förmågan att njuta av sexuella relationer. Förmågan att bära och få barn minskar inte heller. Trots detta kränker sedvänjan kristna känslor.”³⁷ [min översättning] 

Det egentliga problemet med könsstympning anses alltså vara västvärldens ständiga kolonialistiska övergrepp på tredje världen. Inte sedvänjan i sig.

Varje påstående är visserligen direkt felaktigt. Åtminstone i en positivistisk, objektiv kontext. Men dylik kontext är diskvalificerad som fördomsfull och förtryckande av aktivisterna. 

Det egentliga problemet med könsstympning anses alltså vara västvärldens ständiga kolonialistiska övergrepp på tredje världen. Inte sedvänjan i sig.

Vissa forskare som anlägger feministiska perspektiv ger bränsle åt dessa argument, men utifrån en annan vinkel då de menar att könsstympning på flera sätt kan jämföras med den icke medicinskt motiverade plastikkirurgi av underlivet som en del kvinnor i väst väljer att genomgå av rent estetiska skäl. ”Vi kan inte hycklande förbjuda könsstympning för icke-européer och samtidigt tillåta samma ingrepp för vita kvinnor”, skriver socialantropologen Sara Johnsdotter som är verksam vid Malmö universitet.³⁸  I artikeln Genitals and ethnicity: the politics of genital modifications, förminskar hon och professorn i internationell kvinno- och mödrahälsovård Birgitta Essén kritiken mot kvinnlig könsstympning med en kulturrelativisk kålsuparteori: ”… Even the pricking of the African clitoral hood is condemned, while reduction of clitoral tissue in a European woman is legal and accepted”.³⁹

Könsstympning – en växande uppgift för sjukvården

Om smärta och medicinska komplikationer skulle vara den enda giltiga invändningen kan ivrarna i väst glädjas åt den stadigt ökande trenden med att könsstympning utförs av medicinskt utbildad personal.⁴⁰ En av tre tonårsflickor (15-19 år) som utsätts för könsstympning i världen blir idag opererad inom sjukvården. Uppskattningsvis 52 miljoner flickor har genomgått könsstympning utförd av doktorer, sjuksköterskor eller barnmorskor.⁴¹ 

I Malaysia genomförs till exempel ingreppet fullt lagligt av läkare på landets sjukhus. Somliga inom sjukvården är av uppfattningen att medikaliseringen av könsstympning är att betrakta som en strategi för risk- och skadereduktion, samtidigt som den kulturella integriteten kan bevaras. Andra är av den uppfattningen att klinisk könsstympning står i direkt opposition till andan i den hippokratiska eden – ”först av allt, att intet skada”.^42–44 

Frågan är emellertid om könsstympning utförd av vårdpersonal i sjukhusmiljö, är den universallösning vissa hävdar om vi samtidigt anlägger barnets perspektiv. Till syvende og sidst är könsstympning en fråga om att ta bort frisk, normal vävnad. Om att intervenera med flickors naturliga, välskapta och fungerande kroppsfunktioner. Även om proceduren utförs i en steril miljö av läkare så kan ingreppet aldrig bli helt säkert. Det finns alltid risk för allvarliga hälsokonsekvenser – omedelbara eller senare i livet.⁴⁵ Läkaren Qanta A. Ahmed radar i decemberutgåvan av Scientific American upp vanligt förekommande besvär efter könsstympning. Menstruation och samlag kan bli smärtfyllda och traumatiska upplevelser Offren får leva med permanent deformerade könsorgan och riskerar minskad sexlust, kroniska infektioner, fistlar,  inkontinens av urin- och avföring och blodförgiftning. För att nämna några problem.⁴⁶

Barn har rätt att inte få sina underliv söndertrasade

Könsstympning söndertrasar således flickors underliv mer eller mindre oåterkalleligt, även om rekonstruktiv kirurgi på senare tid kunnat uppvisa goda resultat när det gäller att återställa det skadade.⁴⁷Men kunskapsförnekarna återfinns emellertid på de mest otippade av platser: Den amerikanska antropologen doktor Fuambai Sia Ahmadu valde själv att genomgå könsstympning i vuxen ålder som en del av en initieringsrit i Bondo, ett hemligt sällskap för kvinnor i Sierra Leone:”We underwent several rites as part of our transition from girlhood to womanhood, the most significant being our excision operation – the reduction of the exposed clitoral hood, glans and labia minorae. My immediate experience was of pain and culture shock, while my eight year old sister felt nothing and was soon up and about with other young girls playing in the Bondo encampment”⁴⁸ Trots att Ahmadu arbetat för FN-organet Unicef som arbetar för barns rättigheter argumenterar hon för att hälsoriskerna är försumbara och att motståndarna inte förstår sig på kvinnlig sexualitet. Många socialantropologer med ett starkt social justice-patos ger henne rätt och stöder därför kampen för en liberalisering av synen på könsstympning. Det är västvärlden som ska fostras och upplysas. Inte de traditionsrika men förtryckta kulturerna.^49,50 Vad som tycks ha försvunnit på vägen i kampen för könsstympning som kulturell praktik är barnets eget perspektiv, dess autonomi, dess rätt att inte bli kränkt och möjligheten att själv få bestämma över sin egen kropp – fundamenta i Barnkonventionen som undertecknats av världens alla länder.

*

I ett mejl till Kvartal ger Barnbladets ansvariga utgivare Beatrice Olsson Duse följande kommentar till beslutet att stoppa artikeln: ”Vård är vård, därmed inte politik eller partipolitik. Som ansvarig utgivare för Barnbladet är det min uppgift att förse läsarna med artiklar av klinisk relevans baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vårdens uppdrag är att bedriva vård utifrån kliniska beprövade erfarenheter och evidens och där är det tydligt att könsstympning absolut inte är förenligt med svensk sjukvård. Könsstympning är också olagligt enligt svensk lag.”