Cannabisfrågan kryper närmare storpolitiken. Sverige har Europas näst högsta narkotikadödlighet men det är inte rätt att beskylla vården för detta misslyckande. Vi behöver skilja på droger och droger och på prov avkriminalisera bruk och innehav av cannabis. Svenska politiker behöver närma sig narkotikafrågan med stor ödmjukhet och öppenhet, menar Cecilia Magnusson, professor i epidemiologi vid Institutionen för folkhälsovetenskap på Karolinska institutet, som har evidensgranskat narkotikapolitiken och vanliga påståenden i debatten för Kvartals räkning.  Analysen av Cecilia Magnusson finns också som ljudpodd i uppläsning av Ola Ringdahl – om du vill lyssna klickar du på PLAY-ikonen i bilden ovan. 

Innerstans kids strejkar med Greta, rör sig sömlöst mellan det lokala och globala och ser inte poängen med könsroller. Hipsterbarnen har fler likheter med mormor hippie än med mamma yuppie. Det gäller också deras inställning till droger.

Attityden till cannabis blir allt mer positiv bland unga, och bruket ökar. Halten av THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) i marijuana har också ökat genom växtförädling och nya odlingsmetoder. Fenomenet med den ökande populariteten är främst urbant. Statsminister Stefan Löfven har rätt i att gräset är grönare hos den missbrukande över- och medelklassen än i utsatta grupper, där drogernas nedsida landar. 

Dagens ungdomar ”kickar” förvisso inte i lika hög utsträckning som det tidiga 70-talets, när haschdimmorna stod tätare i Sverige än i de flesta länder.1 Trenden är ändå oroande.

Cannabis är skadligt. Drogen ökar risken för psykossjukdom och kognitiv nedsättning.2, 3 Ny forskning visar att förstagångsinsjuknandet i psykos, en av de svåraste sjukdomarna i katalogen, varierar kraftigt mellan olika platser i Europa, och med tydlig koppling till förekomsten av cannabisbruk i befolkningen.4

Skadeeffekterna är förvisso dosberoende, och risker med sällanbruk av svaga preparat har inte kunnat beläggas. Mycket talar dock för att den unga hjärnan är särskilt sårbar, och att tonåriga missbrukare riskerar skada hjärnans utveckling på ett oåterkalleligt sätt.

Än allvarligare är cannabisens beroendepotential, som rapporterats vara högre än alkoholens (om än lägre än nikotinets och givetvis lägre än heroinets).5 Skolhälsans skrämselpropaganda från 1980-talet om ond bråd död kan ha varit i överkant och till och med skadlig.6 Det finns till exempel inte någon tydlig evidens för att cannabis är en inkörsport till tyngre droger. Men forskningen visar entydigt att drogberoende, inklusive beroende av cannabis, ofta är en enkelbiljett till sociala problem som skolmisslyckande och arbetslöshet.7

Den ökande efterfrågan på cannabis, som är olagligt att bruka, inneha och sälja i Sverige, göder också en illegal drogmarknad. Bara cannabismarknaden omsätter troligen en halv miljard kronor varje år i Sverige och är en viktig inkomstkälla för kriminella nätverk.8 Det ökande vapenvåldets orsaker är komplexa, men den geografiska samstämmigheten mellan skjutningar och platser med öppen droghandel i Stockholm är anmärkningsvärd.9

Många kritiserar den konsekvent restriktiva och repressiva svenska hållningen i narkotikafrågan, som framstår som allt mer extrem i ett internationellt perspektiv.

Sakta kryper cannabisfrågan närmare storpolitiken i Sverige. Vi ligger efter: Portugal avkriminaliserade innehav och bruk av alla droger som första land i världen redan 2001. Samtidigt byggdes beroendevården ut. Resultatet blev sjunkande dödstal i överdoser, färre hivinfektioner och fängelsekunder.10 Kanada, Uruguay och flera stater i USA har nyligen gått än längre, och legaliserat även distribution och produktion.

Många kritiserar den konsekvent restriktiva och repressiva svenska hållningen i narkotikafrågan, som framstår som allt mer extrem i ett internationellt perspektiv. Till och med Norge sneglar på det portugisiska succé-exemplet med avkriminalisering. Kritiken är lätt att förstå i ljuset av att narkotikadödligheten i Sverige ökar, och är näst högst i Europa efter Estland. Statistiken är visserligen svårtolkad, och vår silvermedalj kan till viss del förklaras av bättre rapportering och mindre mörkertal.11

Icke desto mindre är den långsamt utbyggda beroendevården i Sverige ett bottennapp i vår annars utmärkta tradition av effektivt folkhälsoarbete. Att missbruk har blivit en fråga för rättsväsende snarare än för vårdapparaten är ett misstag, även om en upphämtning är på gång med t ex nya riktlinjer för ökad tillgång till det livräddande motgiftet naloxon.12 Vissa hävdar att den ökande narkotikadödligheten till viss del kan skyllas på vården och en förslappad, rent av omoralisk, förskrivning av narkotika till missbrukare. Förvisso har dödsfall efter förgiftning med syntetiska opioider (som ingår i smärtstillande läkemedel, särskilt oxykodon och fentanyl, och preparat som används för substitutionsbehandling vid opiatmissbruk) ökat.13 Många av oss följer den självförvållade utlösta folkhälsokrisen i USA, där medellivslängden sjunker till följd av en skandalös överförskrivning av opiater. Sverige behöver vara vaksamt så att en liknande utveckling inte sker här, och opiatförskrivning bör vara restriktiv och kontrollerad. Men statistiken från Socialstyrelsens läkemedelsregister visar att svenska doktorer håller ganska hårt i receptblocken, och expedieringar av opiater har inte ökat.14 Förskrivning av substitutionspreparat har ökat något, men inte i en storleksordning som förklarar den ökade dödligheten. Att beskylla vården för det svenska narkotikamisslyckandet är därmed en återvändsgränd.  

Sannolikt har inte heller cannabisvågen och den ökande drogdödligheten något samband.

Ett rimligt steg kan vara att – på prov – avkriminalisera bruk och innehav, särskilt av cannabis och bara för vuxna.

Utredare och lagstiftare som nu har ett ansvar att skapa en bättre narkotikapolitik i Sverige behöver alltså ha flera tankar i huvudet samtidigt. Och skilja på droger och droger. Samt på avkriminalisering av bruk och legalisering av distribution och produktion.

Ett rimligt steg kan vara att – på prov – avkriminalisera bruk och innehav, särskilt av cannabis och bara för vuxna. Risken är förstås att en sådan avstigmatisering leder till ett ökat bruk, även bland unga. Det är också problematiskt att öka efterfrågan på en helsvart marknad präglad av tung kriminalitet. 

Ett mer drastiskt steg är legalisering av bruk såväl som försäljning och produktion av cannabis. Det skulle innebära efterlängtade skatteintäkter för staten. Skattemyndigheten i delstaten Colorado med 5,6 miljoner invånare driver till exempel in en kvarts miljard dollar på cannabisskatten årligen.15 Legalisering skulle också vara en möjlighet att svälta ut droggängen, samt en bättre chans för beroendevården att göra nytta. Samtidigt visar all erfarenhet från alkohol- och tobaksområdena att en ökad tillgång kopplat till stora ekonomiska intressen och kraftfull marknadsföring markant ökar bruket.16

Uruguay har också legaliserat cannabis, men valt en annan och ur folkhälsosynpunkt intressant väg. Till skillnad från de nordamerikanska exemplen har Uruguay en policy som liknar de nordiska statliga alkoholmonopolen, med försäljning och produktion helt i statlig regi (och endast till invånare, som besvikna turister noterat).

Ännu vet vi för lite om vilka effekter avkriminalisering och legalisering haft i de länder där de implementerats. Preliminära data från Colorado är i och för sig avskräckande med ett ökat bruk, fler dödsfall i trafiken och en ökad våldsbrottslighet efter legalisering.17      

De begränsade data som finns är också svårtolkade i en svensk kontext. Normer och kulturer skiljer sig kraftigt mellan länder. I USA och Kanada är attityden till cannabis mycket mer positiv och användning mycket mer omfattande än i Sverige (och den narkotikarelaterade dödligheten högst i världen).18

I Kalifornien har en pressad alkoholindustri börjat lansera alkoholfri öl med THC-extrakt till hipsters som oroar sig för alkoholens skadeverkningar men ser marijuana som en hälsoprodukt.19 Medicinsk användning av cannabis är till exempel efter folkomröstning tillåtet i dessa länder vid en rad åkommor. Trots att forskningen inte ger stöd för användning annat än vid ett sällsynt neurologiskt tillstånd (nämligen spasticitet orsakad av multipel skleros).20 I Europa skulle vi tycka processen var märklig, och lämnar följaktligen beslut om läkemedelsprövning till vetenskap och myndigheter.

Synen på droger formas av kulturella uttryck i större utsträckning än andra riskbeteenden. Kriminaliseringen innebär skrala dataunderlag för forskning, och bristen på evidens lämnar fältet fritt för tyckande och magiskt tänkande.

I detta landskap måste svenska politiker närma sig narkotikafrågan med stor ödmjukhet och öppenhet. Och vi andra, som tror att vi kan hantera droger, måste likt vi gör i alkoholfrågan visa solidaritet med den grupp som tar skada av cannabisen, och som skulle bli större om bruket blev vanligare.

Politiker var modigare förr. I slutet av 1960-talet beslutade de om starkölsexperimentet. År 1967-68 fick under några månader starköl säljas på försök i livsmedelsbutiker i Göteborg och Bohuslän samt Värmland. Försöket innebar att forskarna kunde ge svar som kunde guida en klok alkoholpolitik (till exempel att inte sälja starköl i livsmedelsaffärer, då ungdomsfyllan blev förskräcklig under dessa månader).

Det finns några lätta svar på de svåra frågorna om droger. Som att substitutionsbehandling vid opiatberoende, samt sprutbytes- och naloxon-programmen fungerar om de sköts på rätt sätt, och att social utsatthet, psykisk ohälsa och missbruk samspelar i en ond cirkel. I övrigt behöver vi våga erkänna att vi inte vet, och pröva olika vägar med noggrann utvärdering av varje steg vi tar. Och hipster-kidsen behöver en elevhälsa som kan berätta att mamma yuppie är klokare än mormor hippie, och lägga ned jazztobaken.

Noter

  1. https://www.can.se/contentassets/c619eb88458e4be18463070f782989d4/drogutvecklingen-i-sverige-2019.pdf
  2. https://www.who.int/substance_abuse/publications/cannabis_report/en/index8.html
  3. http://nationalacademies.org/hmd/Reports/2017/health-effects-of-cannabis-and-cannabinoids.aspx
  4. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2215036619300483
  5. https://www.psychiatrist.com/jcp/article/Pages/2016/v77n04/v77n0406.asp
  6. https://www.skolverket.se/getFile?file=3389
  7. https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(14)70307-4/fulltext
  8. Guttormsson U & Zetterqvist M (2018). Narkotikaprisutvecklingen i Sverige 1988–2017. Rapport 171. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.
  9. https://polisen.se/contentassets/44213abbcf5c49fb8502ea716d2344ae/rapport_polisen_region_stockholm_sammanstallning_skjutningar_2013_2018.pdf
  10. https://academic.oup.com/bjc/article-abstract/50/6/999/404023
  11. https://www.can.se/contentassets/7bab9dbeec3a43269139af78e5653bbc/drug-related-deaths-in-sweden.pdf
  12. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2019-1-16.pdf
  13. https://www.can.se/contentassets/7bab9dbeec3a43269139af78e5653bbc/drug-related-deaths-in-sweden.pdf
  14. https://sdb.socialstyrelsen.se/if_lak/resultat.aspx
  15. http://cdpsdocs.state.co.us/ors/docs/reports/2018-SB13-283_Rpt.pdf
  16. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002131
  17. http://cdpsdocs.state.co.us/ors/docs/reports/2018-SB13-283_Rpt.pdf
  18. https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(18)30337-7/fulltext
  19. https://www.businessinsider.com/heineken-marijuana-beer-taste-photos-lagunitas-2018-8?r=US&IR=T
  20. http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/10171/20185584_TD0618186ENN_PDF.pdf