När könet skaver och diagnoser smittar

Utvecklingen är iögonfallande på många sätt, inte minst med tanke på de irreversibla behandlingar med hormoner och könskorrigerande kirurgi som diagnosen i normalfallet leder till. Ungefär 6 000 personer har i dagsläget fått diagnosen könsdysfori i Sverige och antalet utredningar, som enligt Socialstyrelsen i tre fjärdedelar av fallen leder till att diagnosen ställs, ökar snabbt när allt fler ungdomar söker sig till specialmottagningarna.² Enligt rapporten rör det sig om en grupp med betydande samsjuklighet – eller om det nu är de andra diagnoserna som är det verkliga problemet – vad gäller depression, ångestdiagnoser och autismspektrumtillstånd kopplade till självskadebeteende och självmordstankar.

Det råder inget tvivel om att de som söker hjälp mår mycket dåligt och är beredda att genomgå drastiska medicinska åtgärder för att få lindring för sina besvär.

Vissa oroar sig för utvecklingen med tanke på att hormonbehandlingarna för könsdysfori kan ha allvarliga biverkningar och att operationerna av könsorgan och andra kroppsdelar inte kan göras om. Andra gläder sig över att transsexualitet normaliseras och människor får tillgång till det som de beskriver som livräddande medicinska åtgärder. Det mest anmärkningsvärda med ökningen av könsdysfori är dock att varken läkare eller andra forskare verkar kunna svara på varför den har ägt rum.³

Idéer kan smitta

Min hypotes är att starka idéer kan infektera människor och ge upphov till en epidemisk spridning på samma sätt som virus. Jag menar inte att diagnosen könsdysfori skulle sakna biologiskt underlag – det är utan tvekan gener, hormoner och hjärnförändringar som ger upphov till en könsdysfori när den verkligen föreligger. Vad jag menar är att vi måste betrakta diagnoser som könsdysfori med en dubbel optik som blottlägger såväl de kulturella som de biologiska dimensionerna av fenomenet.⁴

Ökningen av könsdysfori kan alltså troligen relateras till nya livsomständigheter och förändrade attityder till psykisk ohälsa, precis som är fallet med ökningen av andra psykiatriska diagnoser bland unga.

Även kroppsliga sjukdomar kan öka explosionsartat i en befolkning utan att några mikrober är inblandade. Förändrade livsomständigheter – att vi äter mer energirik mat och rör på oss mindre – är till exempel orsaken till den fetmaepidemi, kopplad till välfärdssjukdomar som diabetes och hjärtinfarkt, som sedan 50 år tillbaka sprider sig i en rasande takt över världen.⁵ Förändrade livsomständigheter kan också vara orsaken till fördubblingen av psykisk ohälsa bland unga i Sverige de senaste tio åren. Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor har gjort enkätundersökningar och sammanställt data som tyder på att barn, tonåringar och unga vuxna mår sämre än någonsin trots det ökande välståndet i vårt land.⁶ Orsakerna kan vara ökad stress och högre prestationskrav i skolan och samhället samt överanvändning av digitala medier kopplad till sömnbrist och isolering. ⁷ Till den förhöjda stressen, prestationskraven och livet med mobiltelefonen kan vi kanske också lägga en ökad känslighet och benägenhet att svara ja på frågor om psykiskt illamående i jämförelse med tidigare generationer.

Den upplevda psykiska ohälsan bland unga i Sverige tar sig i de svårare fallen uttryck i de psykiatriska diagnoser som ungdomarna får när de söker vård. Ökningen av könsdysfori kan alltså troligen relateras till nya livsomständigheter och förändrade attityder till psykisk ohälsa, precis som är fallet med ökningen av andra psykiatriska diagnoser bland unga.⁸

Men att peka på förändringar i livsomständigheter och i attityderna till psykisk ohälsa räcker inte. Prevalensen för könsdysfori (alltså hur stor andel av befolkningen som fått diagnosen vid en viss tidpunkt) har på tio år gått från en tiondel till sex tiondelar av en promille i Sverige, och med tanke på ökningstakten kan man gissa att den kommer att landa på uppemot en promille eller mer inom några få år.⁹ Det innebär 10 000 personer. DSM-5 – vilket är den ledande psykiatriska diagnosmanualen i världen – anger prevalensen för könsdysfori som högst 0,1 promille, alltså den siffra som också förelåg i Sverige innan den dramatiska ökningen inleddes.¹⁰ Med tanke på att det rör sig om en så ovanlig sjukdom frågar man sig vad det är som egentligen har hänt.¹¹

Diagnoser är interaktiva kategorier

Psykiatriska diagnoser återspeglar ofta den tid som de uppkommer i, de fångar upp föreställningar och behov hos människor som har sitt ursprung i samhället och kulturen. Det innebär inte att psykiatriska diagnoser inte är riktiga sjukdomar – det innebär bara att de är såväl naturliga som interaktiva kategorier, för att använda två begrepp som introducerats av vetenskapsfilosofen Ian Hacking.

Naturliga kategorier är etiketter på saker som finns i vår värld oberoende av om och hur vi namnger dem eller inte. ”Sars-cov-2” är namnet på just den typ av coronavirus som nu sprider sig i världen. Det fick det namnet av WHO den 10 februari och den sjukdom som människor drabbas av när de infekteras av viruset döptes samtidigt till ”covid-19”. Det spelar ingen roll för viruset (eller för sjukdomen) att vi har namngett det(n). Det fanns redan innan – förmodligen uppstod det i symbios med fladdermöss för länge sedan – och hur många virus (eller sjukdomsfall) som kommer att utvecklas i världen har ingenting att göra med själva namnet. Ställandet av diagnosen kan fortfarande vara osäker, men det handlar om svårigheter att skilja sars-cov-2 från andra virus eller bakterier när man inte kan ta laboratorietester.

Könsdysfori är också en naturlig kategori eftersom det mot bakgrund av rådande kunskapsläge är rimligt att anta att det finns distinkta medicinska orsaker till att en liten grupp av människor upplever att de är födda med fel kön. Det finns små men viktiga skillnader mellan kvinnors och mäns hjärnor, som styr omständigheter kring vår reproduktion och andra könstypiska beteenden, och i sällsynta fall kan hjärnan få fel kön i förhållande till resten av kroppen.¹² Men könsdysfori är inte bara en naturlig kategori, det är också en interaktiv kategori, vilket Ian Hacking beskriver på följande sätt:

”Kategorier som, när de är kända av människor eller dem som finns i deras närhet och har börjat användas i institutionella sammanhang, förändrar hur dessa människor upplever sig själva och till och med leder till att de utvecklar känslor och beteenden, som åtminstone delvis beror på hur de har kategoriserats. Sådana kategorier (av människor och beteenden) är interaktiva kategorier.” ¹³

Interaktiva kategorier ger upphov till det som Ian Hacking kallar för växelverkan mellan kategorin (namnet, idén, begreppet) och det som kategoriseras. Det spelar roll för de personer som får diagnosen könsdysfori att de får just detta namn på sina besvär. De hör talas om diagnosen och tänker att det är nog just det här som jag lider av innan de – i alla fall delvis därför – vänder sig till vården.

En tänkbar överdiagnostisering

I könsdysforins fall spelar också andra närliggande kategorier som ”trans” eller ”queer” in för hur unga människor utvecklar tankar och känslor om den egna identiteten i den populärkultur som omger dem. Eftersom vi i dagsläget inte kan ringa in den naturliga orsaken till könsdysfori på samma tydliga sätt som är möjligt med covid-19 (och de flesta andra somatiska sjukdomar) går det inte att veta säkert om vi har en överdiagnostik.

Ibland kallar man diagnoser som hastigt dyker upp och blir stora för ”kultursjukdomar”.

Men den explosionsartade ökningen och samsjukligheten med många andra psykiatriska diagnoser – autism, depression, ångest, självskadebeteende – ger stor anledning att tro det, särskilt som könsbalansen hastigt har tippat från att vara mycket vanligare bland pojkar och män till att vara vanligare bland flickor och kvinnor.¹⁴

Nästan alla psykiatriska diagnoser är både naturliga och interaktiva kategorier. Ibland kallar man diagnoser som hastigt dyker upp och blir stora för ”kultursjukdomar”. Det är riktigt på så sätt att deras storhet – både vad gäller antalet diagnoser och hur känd diagnosen blir – beror på kulturen, men det är felaktigt på så sätt att begreppet antyder att sjukdomen i fråga egentligen inte finns. En hel del psykiatriska diagnoser – och en del somatiska också – som ställts genom historien har övergivits, men det beror nästan aldrig på att ingen av patienterna som fick diagnosen var sjuk. Några kanske inte var sjuka, men de som hade mer plågsamma symptom skulle vi idag i stället kategorisera med någon annan diagnos. Exakt hur den naturliga kartan för psykiatriska diagnoser ser ut vet vi inte, men vi vet att vi i kärnan av de diagnoser som ställs har att göra med naturlig sjukdom i meningen av funktionsbrister i hjärnan. Med ”kärnan” menar jag de patienter som har de svåraste besvären i den symptombild som fastslagits som typisk för diagnosen.

Om vi skulle rita ut omfånget av diagnoser som schizofreni, autism, depression, bipolaritet, adhd, ångestsyndrom, utmattningssyndrom och könsdysfori på ett papper skulle vi få olika stora cirklar som i vissa fall i mycket hög grad överlappar varandra.

Det betyder då i typfallet inte att de personer som befinner sig i de överlappande fälten har två eller fler sjukdomar, det betyder att de bara lider av den ena diagnosen – eller kanske av en diagnos som i framtiden kommer att ersätta bägge.¹⁵ De genetiska upptäckter som gjorts under senare år talar för att orsakerna till psykiatriska symptom inte i någon högre utsträckning följer den nuvarande diagnostiken. De gener som ger förhöjd risk för en diagnos gör det som regel också för minst ett par andra. Om psykiatriska diagnoser i framtiden kom att ställas på basis av undersökningar av hjärnan skulle vi förmodligen få helt andra kategorier.¹⁶ Om det någonsin kommer att bli möjligt och om det vore en önskvärd utveckling för psykiatrin är komplicerade frågor, men en god sak vore att de epidemiska spridningseffekter som äger rum när människor växelverkar med diagnostiska kategorier skulle kunna begränsas.

Tidsbundna diagnoser

Psykiatriska diagnoser ställs i nuläget på basis av beteenden och symptom som en person uppvisar och redovisar för en läkare eller ett utredningsteam. Symptomen är inte bara psykiska utan tar sig också kroppsliga uttryck, som blir tydligt med könsdysfori men även i samband med andra uppmärksammade diagnoser.

Utmattningssyndrom är ett bra exempel. Här rör det sig om en symptombild som existerat åtminstone sedan 1980-talet – trötthet, förvirring, ångest, svårigheter att minnas och koncentrera sig – men som fick sitt nuvarande namn av Socialstyrelsen först 2003.¹⁷ I andra länder finns liknande diagnoser som härstammar från det som i samband med stressforskning redan under 1960-talet kallades för ”burnout”, men ingenstans har utvecklingen varit så omfattande som i Sverige. Utmattningssyndrom och ”utbrändhet” eller ”att gå in i väggen” som det heter i vardagslag, är kategorier som vi idag interagerar med i tolkningar av vårt eget och andras liv och besvär. Särskilt gäller det för den grupp som har störst risk för att insjukna – unga och medelålders kvinnor. Orsaksfaktorerna är delvis tydligt naturliga, eller snarare onaturliga på så sätt att det högpresterande digitala livet inte låter kroppen vila och återhämta sig på ett tillfredsställande sätt. Till den digitala stressen måste läggas orealistiska ideal om hur bra man själv och livet måste vara för att det ska vara normalt. Men viktigast av allt för att utveckla och få diagnosen utmattningssyndrom, snarare än någon annan eller ingen diagnos alls, är själva begreppet och det kraftfält av teorier och historier om det stressade samhället och dess inverkningar på vår hjärna som brett ut sig i samtiden.

Adhd – svårigheter med koncentration och hyperaktivitet – är en annan interaktiv kategori som vi kan lägga bredvid könsdysfori för att vidga perspektiven. Den dramatiska ökningen inleddes här redan i slutet av 1990-talet, men det rör sig om samma typ av branta stigning, denna gång från en halv till tre procent, alltså 50 gånger fler personer än i fallet könsdysfori.¹⁸ Det teorifält och kultur som omger adhd är neuropsykiatrin, som tog fart när psykoanalysen avlöstes av en mer biologiskt inriktad psykiatri under 1980-talet. Adhd tänks bero på medfödda variationer i vår hjärnfysiologi – kemin såväl som anatomin – som orsakar funktionsnedsättningen. Kombinationen av en neurologisk modell, läkemedelsbehandling (metylfenidat) och resurser för barn i barnomsorg och skola villkorade av utredning och diagnos har lett till en massiv ökning av prevalensen för adhd i Sverige.

Det avgörande för att en psykiatrisk diagnos ska bli epidemisk är att forskarnas teorier läcker ut i populärkulturen och infekterar vanligt folks tänkande och föreställningar. Mycket få av de föräldrar som kring millennieskiftet började fundera på om deras barn hade adhd, Aspergers syndrom eller någon annan av de neuropsykiatriska diagnoserna hade läst några forskningsrapporter eller satt sig in i de nya teorierna. De hade kanske hört något på tv, läst en notis i tidningen eller talat med andra föräldrar som börjat använda de nya orden. Barnen själva snappade upp termerna och började beskylla varandra för att ”dampa loss” (damp var en tidig svensk diagnosvariant av adhd) eller vara ”aspiga” (Aspergers syndrom som idag benämns autismspektrumtillstånd). Att sådana processer äger rum i kulturen genom interaktiva kategorier gör att vi löper stor risk för överdiagnostisering, men de innebär inte att adhd eller autism inte skulle finnas, frågan är istället hur många av de diagnostiserade individerna som befinner sig i kärnan av diagnosen (se ovan) och därför också tillhör den naturliga kategorin.

Queerteori och könsdysfori

Det teorifält som omger könsdysfori härstammar inte från stressforskning (utmattningssyndrom) eller neuropsykiatri. Det kommer i stället från humaniora och socialvetenskap, med rötter i psykoanalys och poststrukturalistisk filosofi, och brukar kallas för queerteori.¹⁹ De flesta som vill få till stånd en könsutredning har förmodligen inte läst Judith Butler, Sara Ahmed eller någon annan av queerteorins husgudar. Trots det har begrepp som heteronormativ struktur, transperson, performativ identitet och icke-binär spridit sig långt utanför den akademiska miljön genom romaner, filmer, musik och olika former av politisk konst och aktivism. Hbtq-rörelsen har inte bara lett till större frihet vad gäller toleransen för våra olika begär, den har också gjort kön och sexualitet till viktigare delar av den mänskliga identiteten än någonsin.

Om könet bara är något som blir till genom kulturella föreställningar, hur är det då möjligt att någon föds med fel kön?

Den queera grundidén att kön är en social konstruktion – något vi tvingas in i genom den patriarkala strukturen – rimmar egentligen illa med diagnosen könsdysfori. Om könet bara är något som blir till genom kulturella föreställningar, hur är det då möjligt att någon föds med fel kön?²⁰

Att queerteorin inte går ihop med människors erfarenheter av att ha ett naturligt kön som i de flesta fall är viktigt för vem man (eller kvinna) attraheras av (vare sig det rör sig om ett hetero- eller homosexuellt begär) spelar dock inte så stor roll när de queera tankarna och idealen sipprar ut i populärkulturen.

Kategorin könsdysfori har genom queerkulturen blivit hyperinteraktiv. Det positiva med utvecklingen är att de transpersoner som behöver medicinsk hjälp för att korrigera sitt naturliga kön också kan få den. På minuskontot får vi föra upp en oförmåga i hälso- och sjukvården att hantera just den typ av epidemisk utveckling som könsdysfori är ett exempel på. Frågan är om de läkare och psykologer som arbetar med könsutredningar är medvetna om hur stark effekt de queera teorierna och idealen har för de patienter som de möter. Det är lätt att drabbas av övertygelsen att orsaken till att jag mår dåligt är att jag är född med fel kön när det kanske i stället handlar om att jag är homosexuell eller lider av någon annan diagnos än könsdysfori, som autismspektrumtillstånd.²¹

Queerteoretiker framställer ofta ett fritt vandrande över könsgränserna som ett politiskt ideal – eftersom vi på så vis gör motstånd mot den patriarkala könsmaktsordningen – vilket får inte bara ungdomar utan också en hel del hälso- och sjukvårdspersonal att tro att de är delar av ett feministiskt frigörelseprojekt.

Interaktionen med kategorin könsdysfori skiljer sig på åtminstone ett avgörande sätt från exemplet adhd. Det är ungdomarna själva som söker sig till könsutredningar, ibland i strid med sina föräldrars önskningar, inte tvärtom.²² Föräldrar kan ha svårt att acceptera sina barns preferenser vad gäller utseende, politiska ideal och livsstil, vilket kan bero på tonårsrevolter eller generationsklyftor. Men i de allra flesta fall är föräldrar ganska bra ombud för sina tonåringar i meningen att de vill skydda dem från att fatta drastiska beslut med oåterkalleliga konsekvenser på alltför lösa grunder. Vi försöker skydda våra barn från att råka i händerna på politiska och religiösa sekter eller ta onödiga risker i samband med förekomsten av smittsamma sjukdomar, till exempel. Och det är bra att vi gör så.

Om könsdysfori är exempel på en sjukdom som vi behöver skydda våra tonåringar från kan bara framtiden med säkerhet utvisa, men det finns starka skäl att vara på sin vakt – just på grund av den starka smittspridningen och bristen på kritiskt ifrågasättande av diagnosen inom vården.