Är det rätt att acceptera att fler liv går till spillo nu för att rädda andra längre fram? Så kan det vara, menar filosofen Olle Torpman som gör en etisk analys av Sveriges omdebatterade strategi. Denna artikel har korrigerats och förväntad återstående livslängd från 80 års ålder har lagts till i beräkningen.

Coronapandemin riskerar att leda till miljontals dödsoffer. För att rädda så många som möjligt agerar nu världens ledare med kraftiga åtgärder. Fabriker och skolor stängs, folksamlingar förbjuds, gränser bommas igen och reseförbud införs. Samtidigt hotar massarbetslöshet och sjunkande välfärd.

Vissa, bland andra vd:n för Tredje AP-fonden, Kerstin Hessius menar att åtgärderna är så kraftiga att de riskerar att göra mer skada än viruset (SVT Aktuellt 20 mars).

DN:s chefredaktör Peter Wolodarski hävdar å andra sidan (Dagens Nyheter 22 mars) att ”inget modernt samhälle kan tolerera massdöd”. Han anser att vi inte får strunta i människors liv för att värna ekonomin. Liknande budskap förs fram av flertalet politiska ledare runtom i världen.

Självklart vore det allra bäst att rädda allt och alla – och alltså inte behöva låta någon dö eller drabbas negativt av coronaviruset. Men verkligheten tillåter oss inte att både ha kakan och äta den. Vi måste göra uppoffringar. Det går inte att rädda varje liv utan att offra en del av människors frihet eller välmående. Det går heller inte att rädda ekonomin utan att det skulle få effekter som kan räknas i människoliv. Frågan är då: vilken uppoffring är den bästa eller minst dåliga? Ja, vilken strategi är den rätta?

Som flera debattörer noterat, bland annat filosofen Kalle Grill (Göteborgs-Posten 21 mars), är de här frågorna i grund och botten etiska. De handlar om vad vi bör göra i den svåra situation som virusets spridning försatt oss i. För att få svar måste vi utföra en etisk analys av coronakrisen. Den analysen går ut på att först identifiera och klargöra de alternativa strategier vi har att välja mellan, för att därefter sammanväga de olika värden som står på spel, i syfte att kunna ge oss en rekommendation.

Stänga allt eller köra på som vanligt

Det finns ett oändligt antal coronastrategier att välja mellan. För enkelhets skull börjar vi med att analysera ytterligheterna.

Det ena ytteralternativet innebär en total nedstängning av samhället, ungefär som den som nu äger rum i flera europeiska länder. Låt oss kalla denna strategi för lockdown. Det andra ytteralternativet innebär en fortsatt öppen ekonomisk verksamhet utan begränsningar från politiskt håll, som den som Bolsonaro föreslagit i Brasilien och Trump initialt förespråkade i USA. Låt oss kalla denna strategi för business as usual.

Givet att dessa alternativ är just ytterligheter finns det också mellanliggande alternativ. För enkelhets skull utgår vi från att vi har endast ett sådant, som vi kan kalla mittemellan och som innebär vissa insatser för att begränsa smittspridning, samtidigt som den i övrigt håller samhället öppet för att förhindra ekonomisk kollaps. Det skulle exempelvis kunna betyda att riskgrupper isoleras, samtidigt som endast milda restriktioner införs för den övriga befolkningen. Den nuvarande svenska strategin är en variant av mittemellan.

Frågan är huruvida den etiskt riktiga strategin kommer ligga närmast lockdown, business as usual eller mittemellan.

Givetvis skulle olika strategier kunna vara möjliga beroende på de olika förutsättningar som finns för att hantera smittspridning. Det kan handla om hur tätbefolkat ett land är, hur befolkningen lever och umgås mellan generationer, hur stor del av befolkningen som röker, hur stort förtroende befolkningen har för myndigheter och hur gammal och hur frisk en befolkning är. Det innebär att lockdown skulle kunna vara riktig i ett land medan business as usual eller mittemellan skulle kunna vara det i ett annat.

För resonemangets skull ska jag här avgränsa mig till vilken strategi som är rimligast i Sverige.

Liv, frihet eller välfärd

Låt oss nu fastställa vilka värden som står på spel och ska tas med i beräkningen när vi jämför strategierna. Den strategi som är ”bäst” är nämligen den som till störst grad värnar dessa värden. I debatten talas om mänskligt liv, individuell frihet, ekonomisk stabilitet och framtidens välfärd. Den värdering som Peter Wolodarski med flera ger uttryck för – att ”våra liv kommer först” – utgör alltså en värdering bland flera.

Ingen av ovannämnda kritiker, med Kerstin Hessius i spetsen, ställer ekonomin mot människors liv. Ingen av dem betraktar ekonomin som ett egenvärde, utan enbart som instrumentellt värdefull för den välfärd, frihet och liv som en fungerande ekonomi kan ge människor. Att monetära värden inte utgör något egenvärde är också något som det råder konsensus om bland etiker. Den fråga som etiker ställer sig, som också är relevant i coronafallet, är i grova drag hur liv kan vägas mot frihet och välfärd.

Men går det att sätta en prislapp på människors liv? Och går det att jämföra någons död med en annans ofrihet eller olycka? Det enkla svaret är: ja. Det kan nämligen vara bättre att inte leva alls än att leva i konstant olycka eller ofrihet. Det går därför att jämföra och sätta ett pris på människors liv. Därmed är det inte sagt att prislappen sätts i en monetär valuta. Snarare sätts priset i förhållande till andra människors liv, frihet och välfärd – samt eventuellt ytterligare värden kopplade till exempelvis djurvälfärd och miljö. Frågan är därför inte om det går att göra, utan hur det ska göras.

Intressant är att vi i coronafallet inte behöver ställa mänsklig välfärd, frihet och liv mot varandra för att få vägledning. Vi skulle för resonemangets skull kunna acceptera antagandet att ”liv går först”. Ja, vi kan till och med hålla enbart liv i åtanke. Som flera debattörer påpekat riskerar de åtgärder som sätts in mot coronaviruset att kosta framtida liv. Ekonomiska kriser dödar nämligen också.

Värre om unga dör

Om vi utgår ifrån att det är liv vi ska värna är frågan hur vi ska jämföra coronasmittades liv här och nu (som business as usual för med sig) och framtida dödsoffer i den kraschade ekonomins spår (som lockdown för med sig).

Först och främst bör vi sluta fokusera enbart på antalet döda. Det fokuset låter oss nämligen inte skilja på en 10-årings och en 80-årings död. Men det är en väsentlig skillnad. Under förutsättning att båda i övrigt är lika friska och lever lika bra liv är det värre att en 10-åring dör, eftersom hen har många fler år kvar att leva. Självklart är det bäst att rädda alla om det går, men om det inte går bör vi fokusera på antalet förlorade levnadsår. Detta är vad bland andra nationalekonomen John Hassler förespråkar (SVT aktuellt 23 mars).

Om vi i linje med tillgänglig statistik utgår ifrån att genomsnittsåldern hos dem som dör av coronaviruset är 80 år och att medellivslängden i Sverige är 82 år verkar det som att varje person som dör av viruset förlorar i genomsnitt två levnadsår. 

Om vi korrigerar det hela utifrån det faktum att förväntad återstående livstid för en 80-åring är 9,2 år men också tar i beaktande att en stor andel av de som dör av covid-19 är äldre med bakomliggande sjukdomar kan ett rimligt antagande vara att de förlorar i genomsnitt 5 levnadsår.* Om vi utgår ifrån att antalet döda i Sverige kommer bli så många som 60 000 om vi väljer business as usual kommer 300 000 levnadsår gå till spillo. (Detta baseras på ett antagande av att 60 procent av befolkningen smittas och att 1 procent av de smittade dör.) Det motsvarar ungefär sjutusenfemhundra 40-åringars liv, eller femtusen 20-åringars. Detta är förstås fruktansvärda siffror, de är, vilket jag bör understryka, behäftade med osäkerhet och det utesluter inte att även yngre dör. Men det ger oss ett genomsnitt som låter oss göra en jämförelse.

Om vi undersöker vad en lockdown får för effekter kan vi redan nu skönja en ekonomisk recession. Bortsett från de rent ekonomiska effekterna medför isolering och social distansering att både alkohol- och spelberoende ökar. Förutom att arbetslöshet och ekonomisk knaperhet leder till lägre medellivslängd, ökar också självmorden i tider av ekonomisk depression. Vi vet också att en nedåtgående ekonomi innebär lägre skatteintäkter till statskassan, vilket i sin tur innebär mindre resurser till sjukvården och till behandlingen av exempelvis cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Även om det är svårt att exakt uppskatta effekterna av detta i levnadsår står det klart att business as usual ”bara” behöver rädda tvåtusen 20-åringar för att väga lika tungt som de 60 000 (i genomsnitt) 80-åringar som en lockdown skulle rädda.

Hittills har jag utgått ifrån att besparade levnadsår är det enda relevanta i coronafallet. Så är dock inte fallet. Man bör också ta hänsyn till den livskvalitet som står på spel. Ett ytterligare levnadsår hos en frisk person är sannolikt av högre kvalitet än ett ytterligare levnadsår hos en sjuk person. I coronafallet, där det framförallt är sjuka och äldre som drabbas värst, är det därför inte självklart att lockdown är att föredra ens framför business as usual.

Sidoeffekter

Det här resonemanget går förstås att ifrågasätta. Exempelvis verkar det bortse från de sidoeffekter som strategierna har.

Genom att välja lockdown kan vi platta ut kurvan över de som samtidigt behöver vård. Detta ger vården en större chans att klara av att behandla alla och förhindra en kollaps. Om antalet sjuka vid en och samma period överstiger vårdens kapacitet kommer det att slå hårt inte bara mot de coronasmittade utan också mot alla vårdbehövande. Detta skulle i sin tur innebära att människor som annars kunde vårdas för andra åkommor (eller till och med räddas från att dö) riskerar att utsättas för onödigt lidande (eller till och med dö). Om vi skulle välja lockdown minimerar vi risken för att detta skulle inträffa.

En lockdown är dock inte det enda – eller nödvändigtvis det mest effektiva – sättet att platta till kurvan. Den svenska strategin, som är en variant av mittemellan, verkar nämligen vara tillräcklig för att inte vården ska överbelastas. Huruvida Sverige har fler smittade eller döda per miljon invånare är irrelevant. Om det är överbelastningen i vården som är det viktiga är det antalet samtidigt intensivvårdade som spelar roll. En konkret åtgärd i linje med mittemellan-strategin skulle vara att enbart isolera riskgrupper, som utgör den del av befolkningen som riskerar att överbelasta vården om de smittas.

Även om inte risken för en överbelastad vårdapparat ger stöd för lockdown finns det kanske andra sidoeffekter som gör det. Exempelvis vet vi att en pandemi kommer att slå hårt mot ekonomin. Det innebär att business as usual inte bara kommer ha positiva utan också negativa effekter på ekonomin. Därför kan det även för ekonomins skull vara det långsiktigt bästa att välja lockdown.

Det är dock svårt att se att sidoeffekterna skulle tala till fördel för lockdown. Det verkar i bästa fall vara en öppen fråga om vad som är bäst för ekonomin. Som ekonomernas kalkyler ser ut i skrivande stund verkar det högst osannolikt att lockdown skulle vara mest gynnsamt för ekonomin i Sverige. Även här tycks mittemellan vara att föredra framför lockdown.

Dessutom bör vi ta hänsyn till alla sidoeffekter. Vilka för- och nackdelar tar en person med sig till sin omgivning? Vad bidrar personen med och vilka kostnader medför hen för andra? Och vad har lockdown för negativa sidoeffekter för den långsiktiga livsmedelsförsörjningen, exempelvis? Sammantaget är det osäkert om de positiva sidoeffekterna av en lockdown väger tyngre än de negativa – åtminstone jämfört med sidoeffekterna av mittemellan.

Osäkerheter

Det finns dock flera osäkerheter som problematiserar mitt resonemang. Till att börja med är Sveriges ekonomi avhängig en fungerande världsekonomi. De åtgärder vi vidtar på hemmaplan måste förhålla sig till hur omvärlden agerar. Huruvida den strategi som en nation väljer kommer vara rätt avgörs delvis av vad andra nationer gör. Därmed är det inte säkert att business as usual eller ens mittemellan kommer att kunna rädda den svenska ekonomin. Följaktligen är det inte heller säkert att något av dessa alternativ på sikt skulle rädda fler liv.

Det verkar dock finnas en strategi som dominerar i coronafallet. Oavsett vad andra länder väljer tycks det bästa valet för Sverige vara att välja mittemellan. På så sätt skulle vi kunna rädda mycket av den inhemska ekonomin utan att äventyra folkhälsan. Det verkar i alla fall svårt att se hur de andra strategierna skulle stå sig bättre.

Andra osäkerheter kvarstår dessvärre. I dagsläget vet vi inte exakt hur coronaviruset sprids. Vi vet inte om det är närmare 10 eller 80 procent av befolkningen som kommer att smittas. Vi vet heller inte om det är närmare 0,5 eller 5 procent av de smittade som kommer att dö. Vi vet inte hur gamla de som dör kommer att vara. Vi vet inte om de som en gång smittats blir immuna. Därför kan vi inte så enkelt dra några slutsatser.

Trots att vi inte vet har vi ett hum om hur det ligger till. Vi har statistik från ett otal forskningsinstitutioner som ger indikationer i samma riktning. Även om det råder ett visst mått av osäkerhet är denna osäkerhet inte avgörande. Det är inte så att vi inte har en aning om hur det kommer att gå. Vi vet på ett ungefär. Det är tillräckligt för att kunna fatta ett välgrundat beslut. Beslutsfattande under osäkerhet är nämligen inget nytt i politikens värld.

Är det ändå inte så att de liv som mittemellan och business as usual skulle kunna rädda är mer osäkra än de som lockdown skulle rädda? Den död som nu äger rum på intensivvårdsavdelningar och äldreboenden går ju inte att ifrågasätta. Men den ekonomiska nedgångens dödstal går väl att betvivla? Även om de dödstal vi ser nu är säkra snarare än osäkra gäller att de sammantagna effekterna av att välja lockdown är lika osäkra som om man väljer business as usual. Vi vet inte heller exakt hur många vi räddar med lockdown. Det hela beror ju på hur många som skulle ha dött ändå – av coronaviruset eller av andra orsaker. Vi vet ju heller inte hur allvarliga konsekvenser en lockdown får på ekonomin och vad detta i sin tur innebär för människors liv.

Dödsfall nu eller senare

Detta för oss in på en mer principiell invändning, som går ut på att resonemanget ovan bortser från flera moraliskt relevanta aspekter.

En sådan aspekt rör skillnaderna mellan de förlorade levnadsår som kommer med en lockdown respektive en business as usual. Exempelvis är dödstalen till följd av business as usual direkta och nutida medan de dödstal som blir resultatet av lockdown är indirekta och framtida (via en ekonomisk recession). Vi tenderar att tycka att direkta och nutida dödstal är värre än indirekta och framtida. Det skulle kunna förklara varför många av oss tycker att lockdown är att föredra framför business as usual – trots att de totala dödstalen skulle kunna bli högre.

Frågan är om det finns något som rättfärdigar uppfattningen att direkta och nutida dödstal är värre än indirekta och framtida. Jag ser tre argment för ett sådant rättfärdigande: ett försiktighetsargument, ett icke-identitetsargument och ett avräkningsargument (diskonteringsargument).

Försiktighetsargumentet hänger samman med det osäkerhetsargument som togs upp ovan. Det bygger på uppfattningen att försiktighet bör anammas i den typ av osäkerhet som coronakrisen är ett exempel på. Det talar till fördel för lockdown snarare än business as usual. Då tar vi ju det säkra framför det osäkra, hävdas det.

Problemet, som filosofien Orri Stefánsson hävdar (Göteborgs-Posten 2 april), är att försiktighetsprincipen vid en närmare betraktelse inte talar till fördel för lockdown. Det beror på att det går att vara för försiktig. Försiktighetsprincipen säger åt oss att vara försiktiga med att vidta för försiktiga åtgärder. Jag vet ju inte om jag kommer att bli överkörd när jag går över gatan, men det innebär ju inte att jag därför bör avstå. Det skulle nämligen vara att vara för försiktig, eftersom det finns många värden som en sådan försiktighet skulle leda till. Jag skulle kunna försäkra mig om att inte dö i corona genom att helt enkelt begå självmord. Men det vore förstås inte någon lösning på grundproblemet.

Icke-identitetsargumentet, som etiker kallar det, bygger på antagandet att de framtida dödsoffrens identitet bestäms av de val vi gör här och nu. Vilka människor som kommer att finnas i framtiden beror på om vi väljer lockdown eller business as usual eller mittemellan. Under antagandet att ett handlingsval kan vara dåligt endast om någon skulle ha haft det bättre om valet ifråga inte hade gjorts, gäller i coronafallet att de framtida individernas förlust av levnadsår inte kan vara lika dålig som de nutida individernas förlust av levnadsår.

Mot icke-identitetsargumentet kan det dock invändas att de framtida människoliv vi talar om tillhör redan existerande individer: dagens unga. Därför kan inte heller det argumentet ge något stöd för uppfattningen att direkta och samtida dödstal är värre än indirekta och framtida dödstal.

Avräkningsargumentet går ut på att en framtida värdevinst eller -förlust kan räknas av ju längre in i framtiden den inträffar. Ett skäl att avräkna framtida värden är att de är mindre säkra än de nutida. Ett andra skäl är att det går att tjäna mer på att få något bra nu än att vänta på att få det. Vem skulle inte föredra att få en miljon insatt på kontot idag framför att få den först om några år?

Problemet med avräkningsargumentet är att de angivna skälen för att avräkna framtiden är problematiska. Det första skälet, angående osäkerheten, baseras på antagandet att osäkerhetsargumentet är giltigt, vilket alltså inte är fallet. Det andra skälet baseras på att egenvärden kan betraktas på samma sätt som instrumentella värden, vilket är orimligt. Instrumentella värden kan avräknas eftersom de kan generera mer egenvärden ju tidigare de kan erhållas. Men med egenvärden fungerar det annorlunda. Ett liv här och nu är, allt annat lika, inte mer värt än ett liv om några år. Därför är det orimligt att avräkna framtida människoliv i förhållande till nutida människoliv.

Sammantaget tycks det vara svårt att rättfärdiga uppfattningen att direkta och nutida dödstal är värre än indirekta och framtida dödstal. Därmed går det heller inte att luta sig mot denna uppfattning för att ge stöd åt lockdown framför de andra strategierna.

Samhällskontraktet

En annan principiell invändning, som talar för lockdown, utgår ifrån ett kontraktsetiskt synsätt. Det utgår ifrån att staten har vissa förpliktelser gentemot sina medborgare på basis av det samhällskontrakt som ingåtts. Genom att individerna bland annat betalar skatt och accepterar ett våldsmonopol har staten förpliktigats att skydda dem. De individer som nu hotas att dö av coronavirusets framfart har därför en rätt att bli skyddade. Den rätten är varken förhandlingsbar eller kan vägas mot de framtida medborgarnas motsvarande rättigheter. Och den gäller även om lockdown skulle leda till fler förlorade levnadsår än business as usual. Därför är lockdown här och nu – i syfte att rädda så många som möjligt – det enda moraliskt acceptabla.

Det finns ett flertal invändningar mot kontraktsargumentet. För det första kan det ifrågasättas om den kontraktsetiska principen är grundläggande och alltså inte motiveras på basis av någon annan etisk princip. Ett skäl att misstänka att den inte är grundläggande är att vi kan förklara varför vi ska hålla oss till kontraktet med hänvisning till dess goda konsekvenser. Samhällskontraktet utgör ett värdefullt verktyg för att nå stabilitet i samhället, som i slutändan innebär fruktbara verksamheter och lyckliga medborgare. Kontraktsetiken verkar sålunda kunna motiveras av en nytto- eller konsekvensetik. I så fall behöver den kontraktsetiska principen bara följas om inte ett avsteg från den har bättre konsekvenser. Om det går att rädda fler liv genom att bortse från kontraktet bör man göra det.

Det går också att ifrågasätta om kontraktstanken – oavsett om den är grundläggande eller inte – verkligen är oförenlig med avvägningarna mellan nutida och framtida individers liv. Det verkar inte så. Sådana avvägningar görs nämligen i all daglig politisk verksamhet och verkar på så vis vara en del av själva samhällskontraktet. Det är inte uteslutet ens ur ett kontraktsetiskt perspektiv att det rätta att göra i en sådan situation är att prioritera att rädda de framtida framför de nutida liven. I linje med vad Torbjörn Tännsjö argumenterar (Dagens Nyheter 24 mars) beror det hela på vad kontraktet innehåller. Om vi inte vet om vi är unga eller gamla är det inte otroligt att vi bakom ”okunnighetens slöja” skulle välja en princip som räddar fler liv över tid än bara här och nu.

Det går också att ifrågasätta om den kontraktsetiska principen skulle vara den enda. Om inte så måste dess påbud sammanvägas med andra principers påbud innan vi kan få till en slutgiltig handlingsrekommendation. När det görs är det inte längre självklart att lockdown rekommenderas.

Hur ska vi då göra?

De här resonemangen visar att det är svårt att finna ett etiskt rättfärdigande för lockdown snarare än mittemellan eller till och med business as usual. Intressant är att alla strategier skulle kunna vara lika bra, om de i slutändan skulle leda till att lika många människor dör eller blir lidande. Kanske är det så att resultaten för folkhälsan, demokratin och ekonomin skulle bli likvärdiga. I så fall gör vi rätt vad vi än gör.

I coronadebatten verkar det finnas en idé om att ett ansvarsutkrävande, vad gäller klander eller beröm, kan åstadkommas först när vi ser resultaten. Inom moralfilosofin finns tvärtom en enighet om att frågan om någon är beröm- eller klandervärd inte beror på vad utfallet blir, utan på vad som kunde förväntas och vad som avsågs då besluten fattades. Detta kan innebära att varken Folkhälsomyndigheten eller regeringen i Sverige är klandervärda för de val de nu gör. I linje med det som sagts i denna text beror det på att det i Sverige, med det vi vet idag, inte verkar gå att etiskt rättfärdiga lockdown framför mittemellan.

Noter

* Denna artikel har rättats. I en tidigare version tog artikelförfattaren i sin uppskattning inte hänsyn till att förväntad återstående livslängd för en 80-åring är längre än medellivslängden för befolkningen i stort.