Överdödligheten säger inte allt

Det mediala spinn som nu satts igång begraver effektivt Coronakommissionens svidande kritik² om för få och för sena åtgärder, där socioekonomiskt svagare grupper utan möjlighet till hemarbete lämnats i sticket.

”Tegnell hade rätt hela tiden”, skriver till exempel Alex Schulman i Dagens Nyheter³ och motiverar detta med att ”överdödlighet är ett säkert sätt att mäta dödlighet i en pandemi, kanske det säkraste”. Problemet är bara att mycket bygger på missförstånd och rena felaktigheter.

Till att börja med behöver begreppet ”överdödlighet” redas ut. I debatten förlänas ofta detta mått en oförtjänt nimbus av objektivitet. Länders direkta skattningar av antalet döda i covid-19 är oprecisa och svåra att jämföra, heter det. Överdödligheten anses däremot som obestridlig. Det senare är en missuppfattning. Överdödlighet är skillnaden mellan det förväntade antalet döda och det faktiska antalet döda. Måttet kommer alltså aldrig att bli mer precist än uppskattningen av det förväntade antalet döda. För att skatta detta finns det bättre och sämre sätt. Det minst exakta är att göra en enkel jämförelse med tidigare års snitt, såsom SCB har gjort för Svenska Dagbladets räkning.

Åldersfördelningen spelar roll

Om dödstalen är ökande i ett land, vanligen på grund av att en stor generation går mot slutet av sina liv, så kommer det förväntade antalet döda att vara högre för varje år. Det omvända gäller i en motsatt situation, när andelen äldre minskar. Danmark och Finland är exempel på länder där dödstalen var distinkt ökande redan innan pandemin. Sveriges dödstal hade däremot en svagt minskande trend.

Den beräkning som nu citeras flitigt ger alltså Sverige systematiskt lägre överdödlighet, och grannländerna högre överdödlighet, än vad som hade varit fallet om de viktiga trenderna hade innefattats i uppskattningen. Den finländska statistikmyndigheten Institutet för hälsa och välfärd är föredömligt tydlig i denna fråga⁴: ”Överdödlighet kan inte bedömas genom att jämföra antalet dödsfall med antalen från tidigare år, eftersom det i Finland dör fler människor än tidigare varje år enbart på grund av den åldrande befolkningens åldersfördelning.”

Överdödlighet kan vara ett användbart mått i kortare perioder av uttalat ökad dödlighet, men över längre perioder med måttligt ökad dödlighet drunknar signalen alltså lätt i bruset av naturlig variation.

Ett av de mest precisa måtten är att utgå från den årliga dödsrisken för varje årsgrupp (från ettåringar upp till hundraåringar och äldre), samt förutsäga framtida års dödsrisker genom att extrapolera observerade trender. Detta är vad Statistikmyndigheten (SCB) gör i april varje år för att uppskatta antalet döda för innevarande och kommande år. Men även i den bästa av världar blir det fel. I april 2019 gjorde SCB, trots sin ambitiösa skattning, en överskattning på 3 834 personer när man räknade ut⁵ hur många som förväntades dö det året.

Stor naturlig variation

Detta motsvarar som exempel nästan hälften av den (enligt samma metod) uppskattade överdödligheten rekordåret 2020. Överdödlighet kan vara ett användbart mått i kortare perioder av uttalat ökad dödlighet, men över längre perioder med måttligt ökad dödlighet drunknar signalen alltså lätt i bruset av naturlig variation. En visualisering som åskådliggör detta återfinns i figuren nedan. Där redovisas överdödlighet mätt i glidande treårsmedelvärden för vart och ett av de nordiska länderna från år 1985 och framåt. Metoden är densamma som i Svenska Dagbladets välciterade artikel.

Här går det att skönja en signal år 2022 motsvarande de tre föregående årens överdödlighet i pandemin. Men det är också tydligt att den naturliga variationen är mycket stor, och att det således inte går att uttala om sig om hur länderna drabbats i förhållande till varandra. En signal om skillnader i dödlighet i en specifik sjukdom riskerar att drunkna i bruset av varierande total överdödlighet.

En annan betingelse som dessutom straffar våra grannländer men ger Sverige ett falskt bättre resultat är att covid-19 drabbar dem med högst dödsrisk inom varje ålderskategori oproportionerligt. En del av överdödligheten ett enskilt år blir därmed en oredovisad ”skuld” som belastar nästkommande års resultat och får det att se falskt lågt ut.

Systematisk underskattning

Det gör att resultatet, mätt i antal döda, systematiskt kommer att underskattas för dem som hade många döda i ett tidigt skede relativt jämförbara länder. Sveriges höga dödstal år 2020 (se bild nedan) ger alltså en paradoxalt mildrande effekt av uppmätt överdödlighet på några års sikt.

Sammanfattningsvis är och förblir överdödlighet alltså ett mått med relativt låg precision, eftersom det helt är beroende av ofullkomliga antaganden om förväntat antal döda. Det är alltså långt ifrån ”det säkraste sättet” för att mäta dödlighet i en pandemi.

Tillsammans med professor Jan Lötvall har jag gjort en forskningsgenomgång i Läkartidningen⁶, som visar att dödsorsaksintyg historiskt är en tillförlitlig uppskattning av antalet döda i vanliga sjukdomskategorier. Vi påvisar även att det år 2020 förelåg en distinkt samstämmighet mellan döda 30 dagar efter positivt test (övervakningsmåttet), dödsorsaksintyg och uppskattad överdödlighet utan influensa och extremväder. Detta talar för att den officiella statistiken ger en tillförlitlig skattning av antalet döda i covid-19.

Sett till antalet döda enligt övervakningsmåttet och antalet döda av covid-19 enligt dödsorsaksintyg, så har Sverige nära tre år efter pandemins begynnelse fortfarande överlägset flest antal döda per capita i Norden⁷ vilket inte förklaras av skillnader i hur man räknar.

Under lång tid redovisade nämligen alla nordiska länder sin övervakning av dödsfall på ett nästan identiskt sätt, med utgångspunkt i dödsfall inom 30 dagar efter positivt test, där Norge räknade marginellt mer generöst än resten.⁸ Det är osannolikt att Sveriges höga dödstal under denna period beror på skillnader i testning. Sveriges befolkning testades nämligen minst men hade överlägset flest bekräftade fall av covid-19 i Norden under pandemins två första år.⁹ På senare tid har Finland och Norge i stället börjat redovisa enbart de dödsfall där man på dödsorsaksintygen har satt covid-19 som underliggande eller bidragande dödsorsak. Att normalisera de svenska talen efter denna princip förändrar inget. Fram till vecka 7 år 2022 hade vi enligt Socialstyrelsen nämligen något fler döda med covid-19 som bidragande eller underliggande orsak, än vad vi hade döda inom 30 dagar efter positivt test (17 588 mot 17 458 avlidna).

Bättre än att stirra sig blind på överdödlighet är alltså att dra nödvändiga erfarenheter av Coronakommissionens kritik, avseende för få och för sena åtgärder samt oförmågan att skydda utsatta grupper under pandemins första år.

Men under 2022 börjar dessa mått däremot divergera, och av den publicerade statistik som finns att tillgå ser det ut som att 27 procent av de döda enligt övervakningsmåttet inte får covid-19 som någon form av dödsorsak.¹⁰ Om vi antar att de återstående drygt 4 800 dödsfallen under 2022 följer denna trend innebär det att Sveriges totala dödstal ska reduceras med cirka 1 300 personer för att vara helt jämförbar med Norges och Finlands. Vi har då cirka 21 000 dödsfall under perioden i stället för runt 22 300. Under kommande år kommer skillnaden i val av rapportering alltså att spela roll, men för åren 2020-2022 så förändrar det på inget sätt att Sverige har överlägset flest antal döda i förhållande till folkmängden.

Det finns heller ingen anledning att tro att läkare gör avsevärt annorlunda bedömningar avseende dödsorsak i de olika länderna. Samma regler gäller och samarbete via WHO-centret Nordclass¹¹ syftar till att säkerställa att dödsfallen kodas på samma sätt. Allt detta sammantaget gör att det helt enkelt är onödigt och vilseledande att vända sig till en grovhuggen skattning av överdödlighet för att uppskatta antalet döda av covid-19 när det kommer till att jämföra oss med våra grannländer. Den direkta skattningen är mer rättvisande, även om den inte är till vår fördel.

Räddades av vaccinet

Så vad blir den rimliga slutsatsen? Förmodligen denna: Att Sverige drabbades relativt lindrigt under 2021 och 2022 beror på vi att vi räddades av det vaccin som enligt Tegnell¹² och andra, aldrig skulle komma i tid. Frånsett Finland, med sin jämförelsevis äldre befolkning, så följer grannländerna oss väl i utvecklingen av antalet döda i covid-19 sedan massvaccineringen av äldre påbörjades (se bild ovan).

Bättre än att stirra sig blind på överdödlighet är alltså att dra nödvändiga erfarenheter av Coronakommissionens kritik, avseende för få och för sena åtgärder samt oförmågan att skydda utsatta grupper under pandemins första år.

Annars riskerar samma misstag att upprepas vid framtida, kanske mycket allvarligare, pandemier.