Festen är över i USA

“Om de är höga på fentanyl eller meth så märks det direkt”, muttrade chauffören. “Då är de helt uppfuckade…”

Vi nådde vårt mål – en vårdcentral i utkanten av staden. Jag slog mig ner i väntrummet och plockade fram remissen från min arbetsgivare. Runt omkring mig satt mest unga, magra män – rikligt tatuerade och med liknande remisser i händerna.

”Larsson?” ropade en rund sköterska i medelåldern. Jag reste mig upp och följde henne genom en korridor till ett litet rum. Hon bad mig tömma mina fickor och gav mig därefter en plastmugg.

”Upp till strecket”, sade hon kort. ”Och spola inte toan efteråt.”

Efter provtagningen mjuknade sköterskan en smula, och jag vågade mig på lite småprat. Hur mycket tid ägnade hon och hennes kollegor egentligen åt att samla in urin för drogtester?

Sköterskan drog en lång suck.

“Vi hade en del annan verksamhet här tidigare”, svarade hon vemodigt. “Men på senare år har nästan allt handlat om droger…”

Från värktabletter till heroin

Denna sorgsna replik sammanfattar ganska väl läget i orter som Asheville, North Carolina. Nya droger tränger sig in i samhällets alla vinklar och vrår. En nationell mardröm som verkade närma sig sitt slut har övergått i en ny och mörkare fas.

Historien om den amerikanska opioidkrisen är numera allmänt känd. På 1990-talet började skrupelfria läkemedelsföretag marknadsföra tunga morfinderivat – så kallade opioider – som  botemedel mot lite av varje. Värst av alla var Purdue Pharma, som under ledning av den ökända familjen Sackler manipulerade aningslösa läkare på landsbygden att dela ut den starka värktabletten Oxycontin som godis till sina patienter. När myndigheterna väl ingrep hade miljontals amerikaner redan blivit beroende. I takt med att tabletterna under 2000-talet blev svårare att få tag på var det många som övergick till heroin.

Hundratusentals av dem överdoserade och dog.

Nu trodde och hoppades den amerikanska allmänheten att opioidkrisen hade nått sin kulmen. För inget kunde väl vara värre än heroin?

Fentanyl gör entre

Redan på 1950-talet arbetade den belgiske kemisten Paul Janssen med att utveckla en ny och mer effektiv variant av morfin. Traditionella opiater som morfin är förvisso starka, men tar tid på sig att passera blod-hjärn-barriären. Janssen var övertygad om att han i sitt laboratorium kunde åstadkomma något bättre. Experimenten lyckades, och uppfinningen döptes till fentanyl.

Paul Janssens nya, syntetiska superdrog nådde hjärnan snabbare och visade sig omkring hundra gånger mer potent än morfin. Upphovsmannen var därför noga med att påpeka att fentanyl bara fick användas av narkosläkare inom slutenvård, och aldrig skrivas ut till patienter på recept.

Det dödliga fentanylet fördelades ojämnt i pulvret, så kunder som erhöll en mer koncentrerad dos överdoserade och dog som flugor.

Men med åren började fentanyl dyka upp i andra sammanhang. Veterinärer använde drogen för att söva ner elefanter och flodhästar. När tjetjenska separatister hade tagit gisslan på en teater i Moskva år 2002 pumpade ryska specialstyrkor in fentanylgas i byggnaden innan de stormade den.¹ Åtminstone 170 människor dog, däribland 121 ur gisslan.

Mot slutet av 00-talet började den amerikanska polisen upptäcka spår av fentanyl i blodet hos döda missbrukare. Drogen spårades snart till kinesiska distributörer, som via internet sålde fentanyl billigt till langare i USA. Langarna blandade sedan drogen med heroin, ofta i en vanlig köksmixer. Det dödliga fentanylet fördelades ojämnt i pulvret, så kunder som erhöll en mer koncentrerad dos överdoserade och dog som flugor.

När den kinesiska regeringen förbjöd fentanyl år 2019 tog mexikanska ligor över exporten till USA. I Mexiko produceras drogen i stor skala, med myndigheternas tysta medgivande. Fentanylet förpackas ofta i piller som med blotta ögat är svåra att skilja från lagliga värktabletter som Oxycontin eller Vicodin. Bland de hundra tusen dödliga drogöverdoser som drabbade det amerikanska folket mellan maj 2020 och april 2021 orsakades drygt två tredjedelar av fentanyl.²

Artisterna Prince och Tom Petty tros båda ha dött efter att ha tagit en överdos av illegalt fentanyl i tablettform.

En ny form av ”meth”

Metamfetamin – eller meth som det kallas i folkmun – har länge funnits att köpa i USA. I motsats till fentanyl har meth en centralstimulerande effekt, så den är populär som partydrog.

Fram till 1990-talet framställdes meth vanligen i primitiva labb på den amerikanska vischan, och såldes av Hells Angels. Men även denna produktion kom att rationaliseras på fabriker i Mexiko. Huvudingrediens var efedrin, som också används i hostmedicin. När den mexikanska regeringen begränsade importen av efedrin började knarkligornas kemister i stället utvinna meth ur fenylaceton, även känt som P2P. Sedan dess dominerar billigt P2P-meth från Mexiko totalt den amerikanska marknaden. Missbruk av meth förekommer över hela landet, men är särskilt utbrett i Södern, Mellanvästern och Appalacherna.

Förutom att vara lättillgängligt tycks det nya metamfetaminet ha en starkare effekt på psyket än tidigare preparat. I sin nya bok The least of us: True tales of America and hope in the time of fentanyl and meth intervjuar journalisten Sam Quinones läkare, socialarbetare och före detta missbrukare som alla delar denna uppfattning. Meth har alltid förknippats med paranoia, men senare års ”supermeth” eller ”crazy meth” verkar orsaka mer extrema vanföreställningar och psykotiska tillstånd. Många som använder drogen har symtom långt efteråt. Vissa blir aldrig sig själva igen.³

Drogerna i Asheville

Min egen bekantskap med allt detta härrör från mitt arbete som psykiater högt uppe i Appalacherna. Under tre års tid har jag regelbundet vikarierat på ett sjukhus i Asheville, en stad ungefär lika stor som Växjö. Jag har mest tjänstgjort som överläkare på slutna psykavdelningar, men också konsulterat en del på akuten och inom den somatiska vården.

Ashevilles behagliga klimat och liberala rykte har på senare år gjort staden till en magnet för hemlösa missbrukare.

Asheville är ingen gudsförgäten bonnhåla – tvärtom. Staden är full av hippa konstgallerier, mikrobryggerier och medelålders turister med feta plånböcker. Den metoo-bekante skådespelaren James Franco var länge en välkommen besökare och 1980-talsikonen Steve Martin bor i närheten. Huspriserna är höga och befolkningen välutbildad. Asheville är, med andra ord, en välmående och självgod liten stad av det slag som konservativa amerikaner älskar att hata. Nästan alla invånare är vita, och de röstar på det demokratiska partiet.

Ashevilles behagliga klimat och liberala rykte har på senare år gjort staden till en magnet för hemlösa missbrukare. De kommer vandrande längs landsvägen, slår upp tält i något grönområde och driver sedan planlöst runt i centrum, ofta barfota och smutsiga. Ashevilles toleranta borgerskap vänder bort blicken, medan de nya drogerna och deras offer alltmer sätter sin prägel på den nyss så idylliska stadsmiljön.

Methicidal som diagnos

Det amerikanska läkarskråets slangordbok är full av nedsättande benämningar på särskilt impopulära patientgrupper. Ta till exempel drunkicidal – en sammandragning av drunk och suicidal eller homicidal. Diagnosen ställs oftast på en hemlös, manlig patient som supit sig full och hotat med att skada sig själv eller någon annan. På ett eller annat sätt har han sedan hamnat på akuten, där en sömnig jourläkare förväntas reda ut vad som har hänt. Om patienten i stället visar sig vara hög på amfetamin ändras diagnosen till methicidal.

Sådana patienter finns förstås även i Sverige, men i USA är de långt mer vanliga. Varje akutmottagning är därför utrustad med en särskild ”psykiatrisk enhet” för oregerliga individer. Dessa enheter är inte enbart avsedda för missbrukare, men fungerar i praktiken ofta som ett slags fylleceller. Ibland kan patienter få sitta inspärrade i flera dagar – eller rentav veckor – medan läkare och socialarbetare funderar på vad de ska göra med dem. Akutmottagningen i Asheville har tre psykiatriska enheter, där flera dussin personer i värsta fall trängs om utrymmet.

Inte för att alla drogmissbrukare hanteras av psykiatrin – tvärtom. Listorna av patienter på IVA eller medicin är deprimerande fulla av diagnoser kopplade till missbruk. Blodförgiftning orsakad av intravenöst missbruk. Epileptiskt anfall orsakat av drogmissbruk. Kardiellt syndrom orsakat av amfetamin. Och förstås en lång rad sjukdomar orsakade av alkohol.

Att mixtra med signalsubstanserna i hjärnan på en missbrukare är som att bygga ett sandslott mitt i en tornado.

Särskilt slående är hur många patienter som missbrukar både meth och fentanyl samtidigt. Fentanyl är oerhört billigt, varför fabrikörer av andra droger gärna smyger i lite fentanyl i sin produkt. En missbrukare av cannabis eller kokain kan därmed lätt förvandlas till en opioidmissbrukare, utan att ens vara medveten om det. Detta knep är numera mycket utbrett i den undre världen.

När George Floyd dödades i Minneapolis för två år sedan hade han både fentanyl och meth i sitt blod – en ödesdiger kombination för den hjärtsjuke Floyd.⁴

Sjuka på riktigt

På psykavdelningar kan missbrukare vara svåra att hantera. Många har suttit i fängelse och uppför sig därefter. Deras beteende skrämmer ofta de andra patienterna, som väljer att isolera sig på sina rum. Rent medicinskt är missbrukarna också en utmaning. I den mån psykofarmaka alls fungerar så är dess verkan subtil och långsiktig. Men att mixtra med signalsubstanserna i hjärnan på en missbrukare är som att bygga ett sandslott mitt i en tornado. Zoloft och Prozac är ingen match för högkoncentrerat “crazy meth” från Sinaloa.

Psykotiska brukare av amfetamin eller kokain erhåller vanligen diagnosen ”schizoaffektivt syndrom” när de dyker upp på akutmottagningar i USA. Detta är egentligen felaktigt, men har sin naturliga förklaring. En ”drogutlöst psykos” ska egentligen gå över på några dagar, varefter patienten förväntas vara återställd. Om patienten behöver vara inlagd längre uppstår ofta tjafs om antalet berättigade vårddygn. Att beskriva patienten som kroniskt sjuk är ett praktiskt sätt för vårdteamet av slippa oönskade telefonmöten med byråkrater från Medicaid.

Numera ter sig denna tvivelaktiga diagnostik allt mer berättigad, åtminstone för psykotiska brukare av meth. Även efter flera dygns tillnyktring förblir många av dem vagt paranoida och kognitivt påverkade. Deras medicinska behandling och vårdbehov efter utskrivning blir allt svårare att skilja från de patienter med schizofreni eller schizoaffektivt syndrom. Fjolårets fiktion är dagens verklighet. Patienterna har blivit sjuka på riktigt.

Paranoia och tält

Mest kännetecknande för den nya meth-epidemin är kanske de tältplatser som man ser överallt i hårt drabbade städer som Asheville. Allt fler av mina missbrukande patienter föredrar numera ett tält i skogen framför en säng på härberget. Att fixa fram tält har blivit en allt vanligare syssla för sjukhusets socialarbetare.

I The least of us noterar Sam Quinones ett direkt samband mellan meth-paranoia och de många tältstäder som börjat dyka upp omkring städer som Los Angeles. För paranoida människor kan härbärgen verka mycket skrämmande. Tält är mer flexibla, från dem kan man fly omedelbart i händelse av fara. I ett tält kan man också sälja sin egen, eller någon annans, kropp för mer pengar till knark. Amerikanska medier drar sig i allmänhet för att göra någon koppling mellan droger, psykisk sjukdom och hemlöshet för att inte stigmatisera de hemlösa. Men nog finns där en koppling.

Titt som tätt ser jag där mina tidigare patienter, i buskarna eller halvt utslagna på någon parkbänk.

Under min dagliga promenad till sjukhuset i Asheville passerar jag Tunnel Road, ett vanligt tillhåll för missbrukare. Titt som tätt ser jag där mina tidigare patienter, i buskarna eller halvt utslagna på någon parkbänk. På jobbet bär jag skjorta och slips, men på vägen dit går jag klädd i halvsunkiga gympakläder. Patienterna genomskådar dock min förklädnad. De hälsar skamset eller tittar åt ett annat håll. Inte sällan har någon socialarbetare lagt ner stor möda för att få in dem på ett behandlingshem eller rehab.

Men några dagar senare är de tillbaka på Tunnel Road. De nya drogerna är starka och släpper ogärna taget om sina offer.

Drogberoende är svårt att behandla. Psykoterapi ställer höga krav på motivation, och mediciner gör sällan så mycket nytta. Mot amfetaminberoende finns det inga mediciner, men mot opioidberoende finns det två – metadon och buprenorfin, även känt som Suboxone. De är också opioider och skrivs ut för att lindra patienters sug efter farligare preparat som heroin eller fentanyl. Suboxone är nyare och säkrare än metadon och föredras därför av de flesta läkare.

Att driva en Suboxone-klinik kan vara oerhört lönsamt. Eftersom patienterna enbart dyker upp för att få sina piller kan en läkare klämma in många besök per dag. I Asheville skrivs det ut kilovis med Suboxone. För vissa är tabletterna en räddning ur ett livsfarligt missbruk. Andra säljer sina tabletter på stan. Suboxone påträffas ofta i urinen hos patienter som inte får medicinen utskriven. I dessa fall blir Suboxone bara en i raden av droger som missbrukare delar med varandra.

Poängen med Suboxone är att behandlingen ska leda till total drogfrihet. Men det är ofta väl mycket att hoppas på. I stället tenderar patienter att använda Suboxone i perioder, som avbryts av återfall i missbruk. Under pågående behandling minskar patientens risk för en dödlig överdos, vilket förstås är något positivt. Men någon egentlig bot blir det sällan tal om. Behandlingen kan på sin höjd betraktas som ett slags plåster – ett för skattebetalarna mycket dyrt sådant.

Festen är över

Så hur ska USA ta sig ur de syntetiska drogernas järngrepp? Sam Quinones sätter stor tilltro till det amerikanska civilsamhället och frivilliga organisationer. Hans bok om drogkrisen är sorglig läsning, men bjuder också på djupt inspirerande historier om vanliga amerikaner som gör stora insatser för att hjälpa sina medmänniskor och bygga upp samhällen som raserats av drogmissbruk. Quinones erfarenheter rimmar väl med mina egna. I synnerhet kyrkor spelar en livsviktig roll för många utslagna människor som riskerar att hamna i missbruk.

Meth leder till ett liv i kaos. Fentanyl är i princip en dödsdom.

Det är samtidigt nedslående hur få av Sam Quinones hoppfulla reportage som handlar om missbrukarna själva. Hjälterollerna spelas i stället av socialarbetare, volontärer eller anhöriga till avlidna narkomaner. För den som redan sitter fast i ett drogberoende slutar sagan sällan lyckligt. Meth leder till ett liv i kaos. Fentanyl är i princip en dödsdom.

Sam Quinone drar samma slutsats som jag: festen är över. Förr kunde en amerikan kanske knarka lite på fredagskvällen och på måndag morgon återgå till sitt vanliga vardagsliv. Men den oskuldsfulla tiden är nu förbi.

De nya drogerna är helt enkelt för kraftfulla, och de ödelägger allt i sin väg.