Psykisk ohälsa existerar inte i ett vakuum

Det är nämligen skillnad på psykisk sjukdom och psykisk ohälsa.

Till viss del förklaras kanske denna splittring i debatten av en viss begreppsförvirring. Vi talar om psykisk sjukdom och psykisk ohälsa som om dessa begrepp vore synonyma och kan användas lite utifrån vad som låter bäst i just det här sammanhanget. Men sanningen är att vi har mycket att vinna på att vara mer noggranna med vad vi menar när vi uttalar oss om både orsaker till, och potentiella lösningar för psykiskt lidande. Det är nämligen skillnad på psykisk sjukdom och psykisk ohälsa. Psykisk sjukdom är tack och lov relativt ovanligt, och de flesta väldefinierade psykiska diagnoser förekommer i en ganska konstant frekvens över tid. Psykisk ohälsa eller subjektivt psykisk lidande är mycket svårare att definiera, och innebörden och orsakerna till detta förtjänar att diskuteras långt utanför ramen för den här texten. Men min poäng är att det saknas ett begrepp för att nyansera och göra bilden av vårt mentala liv begripligt. Det finns ytterligare dimensioner som rör psykisk sårbarhet och utsatthet. Jag återkommer till det.

Inte i ett vakuum

Psykisk ohälsa existerar inte i ett vakuum. Det behöver sättas i relation till det samhälle som vi lever i. Hur det är organiserat idag och exempelvis omorganisationerna av skolan är sannolikt medskyldiga till psykisk ohälsa hos en stor grupp individer som i ett annat samhälle skulle ha mått bättre. Ett samhälle där de inte skulle behöva ”trilla över tröskeln” till att få en psykiatrisk diagnos.

Lidande kan absolut vara en hälsosam reaktion på svårigheter i livet.

Så begreppet psykisk ohälsa kan alltså vara en smula förvillande; kanske blir det lättare om vi försöker fasa ut det och i stället ser på frågan från andra hållet. Vad är psykisk hälsa?

Vi kan för enkelhetens skull tänka oss att fyra grundläggande faktorer måste vara uppfyllda för att vi ska ha eller uppleva psykisk hälsa.

1. Vi behöver ha förmågan att förstå och reglera våra känslor
2. Vi behöver ha förmågan att tänka långsiktigt och agera i enlighet
3. Vi behöver ha förmågan att styra våra handlingar i de riktningar vi avser
4. Vi behöver ha förmågan att etablera och upprätthålla goda relationer

Men den breda diskussionen rör sig oftast på ett annat plan, och jag känner mig bekymrad när diskussionerna blir polariserade och en överbelastad, tillbakapressad vårdapparat kommunicerar att man upplever att människor söker vård och stöd för bekymmer som bara borde vara en del av livet. Inte ska man väl behöva sitta i väntrummet på psykakuten för att pojkvännen har gjort slut? Och är det verkligen samhällets ansvar att städa upp någon som levt ett liv kantat av alkohol- eller drogproblem? Kan man verkligen kräva att det är skolan eller läraren som ska sätta stopp innan en elev bränner ut sig? Är inte det mesta som unga gnäller över idag normala belastningar inom ramen för vad livet har att erbjuda? Ska man inte kunna hantera att vinden vänder? Och det som inte dödar, härdar väl?

Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning

Det finns nog inga, eller eventuellt många olika svar på dessa frågor beroende på från vilket håll man tittar på dem. Men det är viktigt att förstå att vi inte bara, utan vidare, kan sätta likhetstecken mellan lidande, psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Och att begreppet som jag saknar i mycket av diskussionerna stavas neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Lidande kan absolut vara en hälsosam reaktion på svårigheter i livet: förlust av en kär vän eller partner, arbetslöshet eller en motgång när man förväntat sig medvind. Psykisk ohälsa är ett uttryck för att man är oförmögen att hantera naturliga belastningar i liver på ett hälsosamt och konstruktivt sätt. En psykisk sjukdom gör det ofta omöjligt att fungera och må bra oavsett miljö. Schizofreni är ett exempel på en sådan allvarlig psykisk sjukdom.

Vid en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan man ofta fungera väl och må bra i många olika miljöer, givet att man har kompensatoriska strategier och får rätt stöd. Adhd är ett sådant exempel. Det må vara semantik, men har stora implikationer utifrån hur vi ser på mänskligt lidande och hur vi organiserar vård och insatser.

Nu är läget sådant att allt fler barn och ungdomar utreds och diagnostiseras med neuropsykiatriska diagnoser, som till exempel autism eller adhd. Lever man med en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, oavsett om den är diagnostiserad eller inte, kommer ”normala påfrestningar” i livet att innebära något helt annat än för dem som inte är födda med den sårbarheten.

Adhd växer inte bort

Individer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har, på bara några år, växt till att utgöra den numerärt största gruppen inom allmänpsykiatri. Kunskaperna om de neuropsykiatriska funktionsnedsättningarna har totalt ritat om demografin för modern psykiatrisk vård, utan att vården har haft förmågan att anpassa sig till den nya verkligheten. Vi har dessutom, de senaste tjugo åren, tack vare svensk och internationell forskning, förstått att adhd inte växer bort. Snarare föds och lever de som är drabbade (cirka fem till sju procent av alla barn och tre till fem procent av alla vuxna) med sina svårigheter hela livet. Svårigheter som kan variera i intensitet och uttryck, personer emellan, men även för samma person i olika delar i livet.

Adhd är alltså inte en psykisk sjukdom. Inte heller något som, när vi ställt diagnosen, kan behandlas bort. Men att adhd inte är en sjukdom betyder inte att psykiatriska funktionsnedsättningar är oviktiga eller mindre allvarliga tillstånd. Vi vet idag att bara genom att uppfylla kriterierna för dessa fyra små bokstäver kommer man att leva tretton år kortare än motsvarande person av samma kön, ålder och socioekonomiska klass. Alla dessa förlorade år beror inte på bokstäverna i sig, utan är en konsekvens av de livslånga svårigheter som diagnosen innebär. De beror på att man vid adhd, livet igenom, har så mycket svårare att få till hälsosamma rutiner kring kost, sömn och träning. Att man har så svårt att få till sina nära relationer både hemma och på arbetet, och så mycket svårare att sluta röka eller dricka ”lagom mycket” alkohol. Att man har så mycket svårare att hantera sådant som andra klarar med lätthet.

De neuropsykiatriska funktionsnedsättningarna innebär alltså en livslång sårbarhet för att vara en av dem som, när man drabbas av ”livets normala belastningar” utvecklar psykisk ohälsa, eller i värsta fall psykisk sjukdom. Att leva med adhd handlar om att leva med en kroniskt förhöjd risk att utveckla ångest, depression, ätstörningar, självskada och alkohol- och/ eller narkotikaberoende. En funktionsnedsättning som adhd kan alltså vara ett allvarligt och livslångt handikapp. Men det kan också vara en diagnos med extremt god prognos om man får rätt förklaringsmodell, diagnos och behandling. Det är få diagnoser, inom psykiatri och kroppslig vård, där vi har så mycket livskvalitet, produktivitet, samhällskostnader och levnadsår att vinna på att formulera rätt förklaringsmodell, och ge rätt insatser, i rätt tid.

Anledning till sund självrannsakan

Så vad kan vi göra för att en stor grupp av unga som inte är psykiskt sjuka men som ändå beskriver ett verkligt lidande inte ska behöva belasta en redan hårt ansatt hälso- och sjukvård? Finns det en risk i att, i takt med vår ökade förståelse för de svårigheter man upplever vid adhd, nu plötsligt alla motgångar, skolmisslyckanden och konflikter ska förklaras av en bokstavskombination? Här tror jag att alla vi som stått på barrikaderna och kämpat för ökad kunskap och förståelse för barn och unga med adhd har anledning till lite sund självrannsakan. Har vi varit tillräckligt tydliga med att det aldrig enbart får handla om att sänka kraven för barnen med neuropsykiatrisk sårbarhet? Har vi varit tillräckligt tydliga med att det naturligtvis måste handla om att anpassa kraven till det unika barnets sårbarheter och förmågor?

Att vilja väl är inte detsamma som att göra gott.

I värsta fall skulle våra insatser, utan tydlig förståelse för de underliggande sårbarheterna och styrkorna, kunna bli ett gigantiskt övergivande av en stor grupp barn och unga som är i särskilt stort behov av tydlighet, struktur och uttalad, anpassad empatisk kravställning. Att vilja väl är inte detsamma som att göra gott. Örjan Gruden sammanfattar i Fredagsintervjun i Kvartal detta på ett mycket koncist sätt och sätter fingret direkt på en smärtpunkt som vi idag ser de sorgliga och kostsamma konsekvenserna av. ”Om vi inte ställer några krav på våra barn, finns det ingen gräns för hur höga krav barnen kan ställa på sig själva”.

Inte samma förutsättningar

För att förstå psykisk ohälsa behöver vi förstå att alla inte fått samma förutsättningar för att konstruktivt hantera livets utmaningar och motgångar. Och det gäller att varken över- eller underdriva aktuella samhällsfenomen.  Om jag använder onyanserade alarmistiska budskap om ökad psykisk ohälsa kan jag i värsta fall skicka signaler om att en förälder genom att sluta ställa krav kan undvika att utlösa psykisk ohälsa hos sitt barn.

Jag säger inte att vi står inför en lätt uppgift som föräldrar, lärare, läkare eller mentorer för dagens unga. Det kräver mycket mer av oss som föräldrar, skola och samhälle om vi inte kan utgå ifrån att one size fits all. Vi kommer behöva utgå från det enskilda barnet och formulera, utforma och följa upp att gemensamma mål och överenskommelser uppnås. Men har vi egentligen något val?

Det är inte hela världen om hen snubblar och tappar kompassriktningen ibland.

För genom att fortsätta att ställa krav, som är anpassade till vårt unika barn, skickar vi signaler att vi tror på barnets inneboende kompetens och ännu outforskade kapacitet. Att vi har förtroende och förtröstan att hen kommer hitta sin egen väg i en ny, och tidvis okänd terräng. Och att det inte är hela världen om hen snubblar och tappar kompassriktningen ibland, eftersom vi i så fall finns där och tillsammans kan hjälpas åt att hitta nya anpassningar och vägar framåt.