När vården hotas av renlärighet

Själv hade jag alltid svårt att ta denna fråga på allvar. Även utan rasbeteckningar är det som regel ganska lätt att lista ut en patients rasmässiga tillhörighet när man läser journalen. Kontakten mellan vårdgivare och patient är dessutom aldrig anonym. Så varför skulle en läkare som eventuellt bedriver rasistisk vård låta sig påverkas av vad som stod i patientens journal?

Omvärdering av rasbeteckningar

Om denna reform haft någon nämnvärd effekt på vårdkvaliteten för icke-vita patienter förblir oklart. Omvärderingen av rasbeteckningar – som även pågick vid andra sjukhus och lärosäten – var dock bara en liten försmak av vad som komma skulle. Några år senare skulle sjukvården i USA dras in i en ideologisk kontrovers kring rasfrågor, vars efterverkningar än så länge är omöjliga att överblicka.

I början av oktober 2020 publicerade den prestigefyllda medicinska tidskriften The Lancet ett inlägg med titeln ”From race-based to race-conscious medicine: how anti-racist uprisings call us to act”.¹ Det var undertecknat av sociologerna Jessica Cerdeña och Marie Plaisime, samt läkaren Jessica Tsai (hädanefter benämnda CPT). Förvisso har liknande texter även dykt upp i ledande tidskrifter som Nature² och New England Journal of Medicine.³ Men artikeln i The Lancet uttryckte tydligast de idéer som får allt mer gehör inom amerikansk sjukvård.

Men hur ser egentligen “rasbaserad medicin” ut i praktiken?

I artikeln beskriver CPT modern medicin som präglad av “strukturell rasism” – ett förhållande som de spårar till européers kolonisering av andra världsdelar. CPT är särskilt kritiska mot så kallad “rasbaserad medicin” – alltså när forskningen “karakteriserar ras som en essentiell, biologisk variabel”, vilket i sin tur leder till “orättvis vård”. Forskning och sjukvård av detta slag måste genast upphöra, menar CPT. Allt detta kan förefalla självklart, för att inte säga lovvärt. Men hur ser egentligen “rasbaserad medicin” ut i praktiken?

För att besvara denna fråga kan vi exempelvis fördjupa oss lite i den mänskliga njurens fysiologi.

Rasbaserad medicin

Njurarnas viktigaste uppgift är att filtrera blod – ju mer desto bättre. Att mäta njurarnas funktion är en smula krångligt, varför läkare förlitar sig på en biomarkör som kallas kreatinin. Denna avfallsprodukt bildas av muskelvävnad och filtreras normalt bort av njurarna. En låg halt av kreatinin i blodet tyder därför på en god njurfunktion, medan en högre halt talar för njursvikt.

Under 1990-talet började vissa läkare i USA notera att mätningar av kreatinin ofta underskattade njurfunktionen hos svarta amerikaner. Vetenskapliga studier påvisade snart att kreatininhalten tenderar att ligga 15–20 procent högre hos svarta än vita amerikaner med samma njurfunktion.⁴ Skälen till denna diskrepans är inte helt klarlagda, men ett skulle kunna vara att svarta har en något större andel muskler per kilo kroppsvikt än vita.⁴ Kliniska laboratorier började snart ange korrigerade värden för svarta amerikaners njurfunktion, och har gjort det fram till idag. Liknande algoritmer har sedan dess utvecklats för andra organsystem.

”Rasbaserad medicin” handlar dock inte bara om diagnostik, utan även om behandling, exempelvis för hypertoni (högt blodtryck). Detta sjukdomstillstånd är särskilt vanligt bland svarta amerikaner⁵ och behandlas ofta med en sorts läkemedel som kallas ACE-hämmare. Studier har dock indikerat att svarta amerikaner med hypertoni får mindre hjälp av ACE-hämmare, jämfört med andra blodtryckssänkande läkemedel.⁶ Fysiologin är här något komplicerad, men tros vara kopplad till en ökad känslighet för salt hos svarta amerikaner, jämfört med vita. Andra studier har påvisat en särskilt hög risk för så kallade angioödem – en fruktad biverkan av ACE-hämmare – bland svarta patienter som tog denna medicin.⁷

Det är till följd av detta slags fynd som amerikanska riktlinjer avråder läkare från att använda ACE-hämmare som förstahandsval vid behandling av hypertoni hos svarta amerikaner.⁸

Strukturell rasism

Man kan ju undra: Varför vill CPT förbjuda ovanstående forskning och riktlinjer? Den första meningen i deras artikel i The Lancet ger oss en fingervisning:

”Övergreppet mot Jacob Blake och morden på George Floyd, Breonna Taylor, Ahmaud Arbery, Tony McDade och otaliga andra – i kombination med skrämmande statistik om den oproportionerliga bördan av covid-19 på svarta och bruna människor – har tvingat USA och världen att fråga sig hur strukturell rasism villkorar överlevnad.”

Att inleda en vetenskaplig artikel så är mycket ovanligt. Och vad har George Floyds olycksöde med njurarnas filtrationskapacitet att göra? CPT ger aldrig något tydligt svar. De hävdar dock bestämt att “rasbaserad medicin” – utöver att främja rasistiska stereotyper – också “ger upphov till skillnader i hälsostatistik” mellan olika grupper. Att ens notera eller ta hänsyn till sin patients ras blir här till en form av medicinskt övergrepp – som i sin tur riskerar att orsaka fysisk ohälsa hos minoriteter.

I decennier har kritiker ondgjort sig över att kliniska riktlinjer enbart har sin grund i studier av vita patienter.

Dessa resonemang kan verka långsökta, eller rentav extrema. Författarna är dock i gott sällskap. När University of Washington nyligen avskaffade rasbaserade algoritmer för mätning av njurfunktion beskrevs detta som en markering mot “falska narrativ om att svarta kroppar i sig är underlägsna vita kroppar”.⁹ Andra universitetssjukhus har sedan dess följt universitetets exempel, ofta med hänvisning till “strukturell rasism”¹⁰ eller ökända experiment på svarta syfilitiker under 1930-talet.¹¹

Vilseledande argument

Denna kampanj är framför allt mycket orättvis. I decennier har kritiker ondgjort sig över att kliniska riktlinjer enbart har sin grund i studier av vita patienter. Forskare och läkare har därför lagt ner stor möda på att rätta till denna ojämlikhet genom att optimera diagnostik och behandlingar för icke-vita. “Rasbaserad medicin” har, med andra ord, varit ett progressivt och egalitärt projekt i USA. Nu avfärdas många års hårt arbete plötsligt som en rasistisk komplott.

CPT verkar dock ointresserade av empirisk forskning. Om ”rasbaserad medicin” verkligen är så pseudovetenskaplig borde den vara lätt att vederlägga i ett par väl genomförda studier. Detta intresserar dock inte CPT, vars uttryckta mål är att ”utrota” all forskning som tar hänsyn till ras/hudfärg.

CPT anför exempelvis att korrektionen av svarta patienters njurfunktion innebär att färre av dem behandlas med dialys. Även om detta skulle stämma är argumentationen vilseledande. Dialys är ingen behaglig lyxbehandling, reserverad för överklassen. Snarare innebär denna insats stora risker och obehag för patienten, varför den bara tillgrips i absoluta nödfall. Det är långt ifrån säkert att svarta patienter skulle fara väl av att man lade fler av dem i dialysmaskiner.

I andra fall är författarnas argument rent lögnaktiga. I sin kritik mot riktlinjer för behandling av hypertoni kräver de att “alla behandlingsalternativ för blodtryckskontroll hos svarta patienter bör övervägas”. Detta antyder förekomsten av något slags förbud mot vissa läkemedel för svarta patienter, vilket förstås aldrig har varit aktuellt.

Antirasism kontra vetenskap

Det mest slående med artikeln i The Lancet är dock författarnas misstro mot all etablerad sjukvård och vetenskap. Varje tänkbar skillnad mellan svarta och vita patienter anförs som bevis på “strukturell rasism”.

När minoriteter betraktas som mer känsliga för en sjukdom är det vetenskapens sätt att sprida “falska föreställningar om svarta och bruna folks biologiska underlägsenhet”. När de betraktas som mindre känsliga är det en ursäkt för att neka dem adekvat vård. I ett stycke ondgör sig CPT över att svarta amerikaner på senare år ordinerats färre recept på opioider än vita. Med tanke på vad vi nu vet om opioidernas dödliga effekt kan man tycka att överförskrivning av tabletter hade varit ett trovärdigare indicium för rasism bland läkare. Men sådana argument biter inte på CPT eller deras allierade, som onekligen har tidsandan på sin sida.

USA:s mest ansedda universitet och tidskrifter är redan djupt engagerade i den antirasistiska kampen. Längs frontlinjen gäller en dogmatisk tro på ras som social konstruktion, utan biologiskt innehåll. Egentligen har institutionerna inget val. Att uttrycka minsta tvivel om ideologins trossatser kan i dag stå ett universitet eller en tidskrift mycket dyrt. Samtidigt får man intrycket att akademin är i färd med att måla in sig i ett hörn.

Hur kommer “svarta och bruna” människors vård att påverkas när trettio års klinisk forskning utraderas på ideologisk grund?

De digitala arkiven hos The Lancet och New England Journal of Medicine är fulla av studier om biologiskt relevanta skillnader mellan olika grupper – studier som sysselsatt massor av forskare över hela USA. Deras resultat rimmar minst sagt illa med de antirasistiska slagorden.

Vad säger patienterna?

Det sägs ofta om Karl Marx att hans vurm för arbetarklassen som abstrakt företeelse gick i skarp kontrast med hans likgiltighet inför arbetare som verkliga människor. Denna attityd är ganska vanlig bland politiska ideologer, som sällan uppvisar något personligt intresse för det fotfolk de anser sig representera.

Så även i denna debatt om rasbaserad medicin, där ingen tycks bry sig om själva patienterna. Hur kommer deras prognos att se ut om denna revolution segrar? Hur kommer “svarta och bruna” människors vård att påverkas när trettio års klinisk forskning utraderas på ideologisk grund? Sannolikt så får vi aldrig veta. Att ens undersöka en sådan sak vore ju att ägna sig åt rasbaserad forskning, vilket förstås kommer att vara förbjudet.

Jag kan inte finna annat än att det som sker nu är både tragiskt och cyniskt.