Det varma hjärtat hade behövt ett kallt huvud

Återinförandet av de medicinska åldersbedömningarna skulle bli slutet på den eviga låsningen i frågan om de ensamkommande – en djupgående konflikt där barnläkare och asylrättsaktivister har stått på ena sidan, och Migrationsverket och invandringskritiker på den andra.

Rättsmedicinalverket (RMV) började genomföra medicinska åldersbedömningar i stor skala i mars i år. I slutet av hösten hade man bedömt 7 500 personer, varav 9 av 10 klassades som vuxna. Vi har kunnat ta del av berättelser om ungdomar vars ålder har skrivits upp med några månader med följden att de betraktas som vuxna i stället för minderåriga.

Men redan från början var kritiken hård mot hur åldersbedömningarna genomförs. Och i helgen presenterade Sveriges tre professorer i rättsmedicin, Anders Eriksson, Henrik Druid och Ingemar Thiblin, kraftiga invändningar mot metoden. Den är ”är behäftad med så pass genomgripande problem att det inte räcker att ’skruva lite på den’ utan att den bör ersättas av en beprövad metod”, skriver de i en debattartikel i SvD.

Så stark kritik från Sveriges samtliga tre professorer i rättsmedicin kan inte viftas bort.

Hur har det då kunnat gå så fel?

För att förstå det måste vi gå tillbaka till tiden några år före asylvågen, då Sverige brukade göra medicinska åldersbedömningar i asylärenden.

De medicinska ålderbedömningarna har varit en långvarig dragkamp mellan grupper med olika ideologiska ståndpunkter, men också med olika intressen när det kommer till frågor om asyl. Myndigheter som Migrationsverket, migrationsdomstolarna och rättsväsendet har haft ett intresse av att fastställa ålder på asylsökande eller dömda brottslingar som uppger sig vara barn. Å andra sidan har advokater, gode män, asylrättsdebattörer och läkare ifrågasatt metodernas tillförlitlighet.

Under många år genomfördes medicinska åldersbedömningar genom tandröntgen eller röntgen av handleden. Ofta kunde det räcka med att en av dessa metoder visade att den unge var myndig för att detta skulle bli myndigheternas beslut.

Men år 2012 skärpte Socialstyrelsen sina riktlinjer efter hård kritik från Barnläkarföreningen. För att en asylsökande skulle få skrivas upp i ålder krävdes nu såväl hand- som tandröntgen som med 95-procentig sannolikhet visade att personen var äldre än 18 år och därutöver en pediatrisk utredning från en barnläkare.

Snart började det ändå att gnissla mellan myndigheterna och de barnläkare som skulle göra den pediatriska bedömningen och sätta sin underskrift på utlåtandet. Många av läkarna menade att Migrationsverket struntade i deras bedömning, och i stället övertolkade siffrorna från röntgenundersökningarna. Sådana resultat från röntgen formulerades med en exakthet som enligt barnläkarna kunde vara förrädisk. Ett röntgenresultat kunde se ut så här:

”NN bedöms vara minst 19,2 år men kan också vara äldre. Sannolikheten för att han ännu inte uppnått 18,2 års ålder är 16 procent. Sannolikheten för att NN ännu inte uppnått 17,2 års ålder bedöms till 2,5 procent.”

Till slut började enskilda läkare vägra låta Migrationsverket ta del av resultatet av röntgenundersökningarna. I stället skickade de bara ett samlat utlåtande. Enligt frustrerade handläggare på Migrationsverket konstaterade sådana samlade utlåtanden påfallande ofta att personen mycket väl kunde ha den ålder som han eller hon hade uppgett.

Detta ledde till nästa låsning. Migrationsverket upphörde nästan helt med att efterfråga medicinska åldersbedömningar. I stället bedömde handläggarna själva de asylsökandes ålder, grundat på den asylsökandes berättelse, skriftliga handlingar när sådana fanns att tillgå, samt en egen okulär uppskattning av hur den sökande såg ut och betedde sig. Många handläggare fick instruktioner att göra bedömningen med mycket god marginal, för att inte riskera att felaktigt bedöma barn som vuxna. På vissa av Migrationsverkets enheter fanns uttalade riktlinjer om att personer som såg ut att vara yngre än i 40-årsålsåldern för säkerhets skull borde bedömas som barn.

Det framgår tydligt när man jämför med grannländernas statistik från den tiden att Sverige skilde sig från omvärlden. Under 2014 klassades var tredje ensamkommande som sannolikt vuxen i Norge, var fjärde i Danmark och var femte i Finland. I Sverige var motsvarande siffra var tjugonde. Samtidigt tog Sverige det året emot mer än tre gånger så många ensamkommande som grannländerna gjorde tillsammans.

Också Migrationsverkets egna kvalitetsgranskningar visar på utbredd osäkerhet bland handläggarna om hur man skulle hantera asylsökande barn som misstänktes vara vuxna. Bedömningarna skilde sig kraftigt mellan olika asylenheter och enskilda handläggare. Dessutom uppfattades de som rättsosäkra och godtyckliga, och det fanns därför ofta en inställning att hellre låta vuxna asylsökande passera som barn – till synes utan en genomarbetad analys av vad en sådan policy kunde få för konsekvenser för faktiska barn i behov av skydd och stöd. [1]

Praxis var också att de som bedömdes vara vuxna skrevs upp till exakt 18 år – oavsett vilken ålder handläggaren bedömde att den asylsökande kunde ha. Även detta bär med sig problem som man tycks ha sett förbi. Om en person långt upp i 30-årsåldern får sin ålder justerad till just 18 år kommer han i verkligheten att vara långt över 65 när han kan gå i pension – om han får ett normalt yrkesliv i Sverige. Likadant om man ska delta i ett normalt socialt liv som en del av det nya landets små, naturliga gemenskaper. Smälter man in i samhället, som förälder till skolbarn, granne eller arbetskompis, om man samtidigt ser så mycket som tjugo år äldre ut än vad man påstår sig vara?

För att förstå vad som sedan hände måste vi stanna upp en stund vid Barnläkarföreningens roll i debatten om medicinska åldersbedömningar. Styrelseledamöterna Anders Hjern och Henry Ascher bedrev under flera år en kampanj mot vad de ansåg var alltför osäkra metoder för åldersbedömningar. De motsatte sig inte bara Sveriges hantering av åldersbedömningarna, utan också de vedertagna metoder – en kombination av tandmognadsbedömning och handledsröntgen – som används i de flesta andra europeiska länder.

Låsningen mellan Migrationsverket och barnläkarna kvarstod till 24 november 2015, och den historiska presskonferensen där statsminister Stefan Löfven, vid sidan av en vice statsminister i tårar, lade fram en stramare migrationspolitik. Han konstaterade lakoniskt: ”vi kommer också att finna en ordning så att medicinsk åldersbestämning av asylsökande kan tillämpas.”

Men det som med statsministers egna ord skulle bli en ordning blev i stället ytterligare oordning.

Det började redan när barnläkaren Carl-Erik Flodmark, docent i pediatrik och specialist på barnfetma, fick Socialstyrelsens uppdrag att projektleda arbetet med att ta fram en lämplig metod för åldersbedömningarna. Flodmark har tidigare varit ledamot i Barnläkarföreningens styrelse, och är ersättare i Skånes regionfullmäktige för Miljöpartiet.

Flodmark var inte specialist på radiologi. Hans tidigare engagemang i den organisation som kraftigast motarbetat just åldersbedömningar – Barnläkarföreningen – och det faktum att han var förtroendevald för det parti som är mest liberalt i flyktingfrågor – Miljöpartiet – pekade också mot att Flodmark kunde vara ideologisk motståndare till just det system han var satt att möjliggöra.

Flodmark lät snabbt förstå att de metoder som tidigare använts i Sverige och som används i de flesta andra europeiska länder var bristfälliga. I stället ville han titta närmare på en förhållandevis ny metod med magnetkameraundersökning (MR) av knäleden, som enligt den forskning han åberopade kunde ge större precision i bedömningarna.

Det var också tydligt utifrån Flodmarks uttalanden att frågan från hans perspektiv gällde att barn inte skulle bedömas som vuxna. Det motsatta problemet – att vuxna felaktigt påstod sig vara barn – fokuserade han mindre på i sina uttalanden. När rekommendationen så kom den 20 april 2016 stod bland annat följande att läsa på Socialstyrelsens hemsida: ”Resultatet av Socialstyrelsens granskning är att undersökningar av knäleder med magnetkamera har potential att minska risken för att ett barn misstas för en vuxen, den beräknade risken är 3 procent för pojkar och 7 procent för flickor, baserat på uppmätta medelvärden. Vid röntgen av tänder och händer är motsvarande risk omkring 10-12 procent.”

Kritiken lät inte vänta på sig. För många av de läkare och tandläkare som själva arbetat med medicinska åldersbedömningar, och som följt forskningen på området, framstod rapportens slutsatser som obegripliga. I en debattartikel i Läkartidningen skrev Leif Kullman, Karl-Johan Kärrström och Nenad Zeba: ”Sammantaget är vår bedömning att Socialstyrelsen har gjort ett tendentiöst hafsjobb när det gäller de väl utvärderade metoder som används i resten av världen. Intrycket är att man visste vad man ville bevisa. SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) bör därför snarast ges ett förordnande att göra om analysen av tand- och handledsundersökning.”

Medicine doktor Mattias Haglund gick för drygt ett år sedan igenom turerna i åldersbedömningsfrågan i Kvartal. Där kommenterade han resonemanget i Socialstyrelsens pressmeddelande om hur osäkra de gamla, beprövade metoderna skulle vara:

”Det påståendet är dock felaktigt på många sätt. För det första stämmer det inte att tandröntgen innebär en risk på 10-12 procent för att barn klassas som vuxna. Den siffran gäller bara en av alla de metoder för att bedöma tandröntgen som Flodmark undersökte (Kullmanmetoden). Den mest internationellt gångbara metoden, Demirjian, ger bättre resultat med bara cirka 5 procent barn felklassade som vuxna – något som för övrigt även Flodmark skriver i rapporten. Varför det sedan bara är Kullmanmetodens sämre resultat som återges får ingen förklaring.

Det stämmer dock att handledsröntgen, om den används ensam, innebär en risk på cirka 10-12 procent att barn klassas som vuxna, så helt fel har Flodmark inte. Det han inte nämner är att de olika metoderna som regel kombineras för att man ska nå större säkerhet. Inget av våra grannländer använder i dag någon metod ensam som rutin.”

Carl-Erik Flodmark ansåg dock inte att forskningsunderlaget kring den metod han själv förordade (MR av knäleden) var tillräckligt för att börja använda den omedelbart, utan föreslog att man först skulle genomföra en pilotstudie som kunde säkerställa att den höll vad den lovade.

Den politiska dynamiken ville dock annorlunda: Problemet med tiotusentals asylsökande som uppgivit att de var minderåriga existerade ju här och nu. När Flodmarks pilotstudie skulle vara färdig skulle de flesta av dessa ärenden redan vara avgjorda och de kommande åren väntades inte alls lika många ensamkommande söka sig till Sverige. I en riksdagsdebatt en månad innan Flodmark kom med sina rekommendationer hade migrationsminister Morgan Johansson tydligt signalerat att det var bråttom: ”Redan under det här året ska vi få både systemet och organisationen på plats,” sade han då. Men det rimmade illa med Carl-Erik Flodmarks förslag om nya, oprövade metoder och pilotstudier.

Resultatet blev det sämsta från två världar.

Den politiska realitetens krav kombinerades med professionens strävan efter mer träffsäkra men än så länge osäkra metoder. Bläcket på Flodmarks rekommendation hade knappt hunnit torka innan migrationsministern i maj 2016 meddelade att Rättsmedicinalverket fått regeringens uppdrag att ”skyndsamt påbörja genomförandet av medicinska åldersbedömningar och omedelbart öka förmågan och kapaciteten på detta område.” Regeringen slog också fast att det ingick i RMV:s uppdrag att ta fram en process för hur och med vilka metoder åldersbedömningar ska genomföras samt att verket särskilt skulle beakta krav på vetenskaplighet, beprövad erfarenhet, en rättssäker process och beaktande av barns rättigheter.

Och det är nu det tycks gå riktigt fel.

Rättsmedicinalverket hade fått i uppdrag att ta fram de nya metoderna i samverkan med Carl-Erik Flodmark och valde också att följa rekommendationerna från honom att använda sig av den förhållandevis nya metoden MR av knäleden i sina bedömningar. Men med ett viktigt undantag: Någon pilotstudie fanns det inte tid för. När RMV presenterade vad man kommit fram till i september 2016 blev beslutet att åldersbedömningar skulle inledas så snart som möjligt och ske med röntgenundersökning av visdomständer som standardmetod 1 och magnetkameraundersökning av knäleden som standardmetod 2.

I mars 2017 inleds så ålderstesterna i stor skala. Bedömningarna sker enligt följande modell: För att testpersonen ska få resultatet ”undersökningen talar möjligen för att personen är under 18 år” krävs att såväl tänder som knäled är omogna. Om antingen knäleden eller tänderna har mognat blir utlåtandet: ”Undersökningen talar för att personen är 18 år eller äldre.” Det görs dock ett undantag för flickor eftersom deras knäled mognar tidigare än hos pojkar. Om flickor befinns ha omogna tänder men mogen knäled blir utlåtandet: ”Undersökningen talar möjligen för att personen är 18 år eller äldre.”

Det räcker alltså med att en av de två undersökningsmetoderna visar att testpersonen sannolikt är vuxen för att detta ska bli resultatet.

Men från Tyskland kommer ett besked som ska ställa allt på ända.

Där genomför en av världens främsta auktoriteter på medicinska åldersbedömningar, professor Andreas Schmeling, sedan några år tillbaka en liknande studie som den Flodmark har föreslagit. Resultatet från den kommer när RMV:s åldersbedömningar har pågått i fyra månader och kommer fram till följande: Närmare var femte av de undersökta 17-åriga pojkarna i studien visar sig ha moget knä och bland flickorna i samma ålder var andelen så stor som 86 procent.

Detta innebär alltså att en stor andel av de asylsökande som RMV efter en medicinsk åldersbedömning har klassat som sannolikt vuxna på grundval av ett moget knä, i själva verket skulle kunna vara minderåriga. Ett resultat som felaktigt bedömer barn som vuxna.

De tre studier på området som Carl-Erik Flodmark hade lutat sig på verkar alltså ha varit alltför optimistiska om metodens tillförlitlighet. Metoden med MR av knä verkar i själva verket ha sämre precision än de gamla beprövade som han tidigare avfärdat som alltför osäkra.

I söndags skrev alltså Sveriges tre professorer i rättsmedicin tillsammans en debattartikel som föreslår att metoden snarast möjligt överges. Och där befinner vi oss nu. Mattias Haglunds essä i denna tidskrift är alltså över ett år gammal men framstår i dag som kusligt profetisk:

”Men studien kan mycket väl visa att metoden inte fungerar. Vad händer då? Ska personer klassade som vuxna eller barn undersökas på nytt? Ska personer som inte fått minderårig status i Sverige, på grund av att MR knäled indikerat att de är vuxna, få möjlighet att överklaga? Ska de i så fall kompenseras?”

Ännu en gång kan vi konstatera att frågan om de ensamkommande unga har en alldeles särskild förmåga att ställa till det för oss. Och, viktigare, för dem som sökt asyl som minderåriga och vars framtidsutsikter kanske hänger på detta beslut.

Sannolikt hade det gått bättre för Sverige om vi lyssnat på Finlands tidigare statsminister Alexander Stubb, i en intervju i SVT om migrationskrisen:

”Jag tittar på det här med öppet och varmt hjärta och kallt huvud.”