Det svenska undantaget

riges demokratiska system har ett starkare inslag av epistokrati än andra jämförbara länder. Ordet (”kunskapsstyre”) betyder att experter spelar en viktig roll i beslutsfattandet. I Sverige sätter både lagstiftning och politisk praxis gränser för politikers möjligheter att direkt styra myndigheter. Regeringen ger myndigheterna allmänna instruktioner i så kallade regleringsbrev, och den bestämmer hur mycket pengar myndigheterna har till sitt förfogande.

Regeringen utser också generaldirektörer och liknande, men i övrigt är antalet politiskt tillsatta tjänstemän lågt.

De flesta dagliga beslut ligger i händerna på medarbetare som har anställts för sin kompetens inom ämnesområdet, snarare än för sina politiska och ideologiska kopplingar. Ministerstyre är uttryckligen förbjudet.

Tjänstemän som statens ansikten

De dagliga besluten om covid-19-strategin tas således av smittskyddsexperter och andra tjänstemän på Folkhälsomyndigheten, FHM. I andra länder fattas och kommuniceras beslut om policy, information och åtgärder ofta direkt av politiker, efter inspel av experter och andra. I Sverige fattas många av dessa beslut i stället av en expertgrupp på FHM och det är i hög grad statsepidemiologen Anders Tegnell eller hans kollegor som kommunicerar med allmänheten. Därmed har dessa i stor utsträckning blivit statens ansikten utåt under krisen.

I Sverige är det just experter som håller i tyglarna. Det stämmer förstås att svenska experter är oense, precis på samma sätt som experter i andra länder inte håller med varandra.

Tegnell har kritiserats för att han överskridit sitt ämbete, och politiker för att passivt ha klivit åt sidan. Men det är en kritik som avslöjar missförstånd om den svenska demokratins organisation. Alla inblandade gör sitt jobb inom ramen för demokratins praxis och konstitutionella begränsningar. Andra kritiker hävdar att Sverige har gått emot experternas rekommendationer. Påståendet är felaktigt. I Sverige är det just experter som håller i tyglarna. Det stämmer förstås att svenska experter är oense, precis på samma sätt som experter i andra länder inte håller med varandra.

Den svenska strategin följer ett kunskapsunderlag, baserat på internationell forskning, som funnits tillgänglig på nätet sedan december förra året. På sidorna 20–21 står det att de enda redskap som normalt finns att tillgå i det tidiga skedet av en pandemi består av icke-medicinska åtgärder: tvätta händerna, isolera sig, stänga skolor och så vidare.

FHM skriver också att förutsättningarna spelar roll men att evidensen för icke-medicinska åtgärder generellt är svag. Enligt underlaget har bara handhygien och ansiktsmasker analyserats i randomiserade kontrollerade studier av hög kvalitet, och effekten har då visat sig vara begränsad.

Den svenska regeringsformen ger ingen möjlighet att utlysa undantagstillstånd om landet inte befinner sig i krig. På andra håll i världen kan regeringar upphäva fri- och rättigheter även i fredstid, men det kan inte den svenska. Det vore möjligt att spärra av begränsade områden med utbredd smittspridning, men utanför sådana områden har medborgare en grundlagsfäst rätt att röra sig fritt. Mark Klamberg, professor i folkrätt vid Stockholms universitet, ger följande förklaring: ”Sverige har valt en rättsstatsmodell som, till skillnad från många andra länder, inte medger att [regeringen] ges fullständigt otyglad makt i kristider.”

Vissa kritiker av Sveriges ”mjuka” hantering av covid-19 tycks inte ha insett att tillvägagångssättet på många sätt bestämts av den svenska politiska modellens inbyggda begränsningar. Eftersom fundamentala fri- och rättigheter kan inskränkas endast med stor svårighet bygger den svenska strategin på officiella ”rekommendationer”, vars normativa kraft ligger någonstans mellan råd och lagstiftning. Följsamheten mot rekommendationerna är hög, om än inte fullständig.

Strategin bygger på uthållighet

Den svenska strategin speglar också antagandet att skarpare åtgärder (stängda gränser, stängda skolor, obligatorisk isolering) skulle vara ineffektiva utifrån ett folkhälsoperspektiv. I sitt planeringsstöd argumenterar FHM att det finns svag evidens för att hårdare åtgärder skulle vara av något värde i det här skedet av utbrottet. Till skillnad från vad en del tror försöker FHM inte begränsa skadan på landets ekonomi genom att offra folkhälsan. Den sortens avvägning skulle falla utanför FHM:s verksamhets- och kompetensområde.

Men det stämmer att myndigheten har uppdraget att värna om folkhälsan i stort, och inte bara att minimera antalet dödsfall kopplade till covid-19.

Ingen regel eller rekommendation, oavsett hur sträng, följs till hundra procent.

Det svenska tillvägagångssättet bygger också uttryckligen på antaganden om beteende. Tegnell har betonat att en strategi måste vara uthållig för att lyckas. Människor måste vilja och kunna följa restriktioner och rekommendationer så länge det krävs – i månader och till och med år om det blir nödvändigt. Antagandet är att uthålligheten blir lägre ju tuffare begränsningarna är.

Myndigheterna tycks också väl medvetna om att hårdare tag kan slå tillbaka. Ingen regel eller rekommendation, oavsett hur sträng, följs till hundra procent. Och det är långt ifrån klart att striktare bestämmelser skulle öka regellydnaden. Inom beteendevetenskapen är det välkänt att sanktioner – förbud, befallningar, påbud – kan få oönskade effekter. Den svenska offentliga debatten visar på den insikten, och diskussionen om en cykelhjälmslag de senaste decennierna illustrerar dilemmat. Förslaget har hittills alltid fallit på att ett sådant krav riskerar att få obetydlig eller till och med motsatt effekt. Ingen ifrågasätter värdet av att bära cykelhjälm när olyckan slår till, men det kan finnas bättre sätt att få så många som möjligt att ta på sig hjälm än att lagstifta om det.

Samma gäller för hårdare åtgärder för att få folk att hålla avstånd från varandra. Att det är bra att hålla avstånd godtar nog alla. Däremot råder det olika meningar om hur man bäst får folk att bete sig på rätt sätt. Perspektivet är utpräglat beteendevetenskapligt och det därför inte förvånande att Tegnell har pratat i termer av att ”puffa” (”nudga”) folk i rätt riktning när han i en intervju med tidskriften Nature beskrev och kanske försökte rättfärdiga FHM:s strategi.

Inget experiment

Kommer strategin visa sig framgångsrik? Det kan ingen ännu veta. Svaret kommer bero på hur man mäter och vad man jämför med. I skrivande stund, tre månader efter den första covid-19-diagnosen i Europa, går det sämre för Sverige än de andra nordiska länderna mätt i dödsfall per capita, men det går bättre än för många andra EU-länder, inklusive Belgien, Nederländerna och Storbritannien. Den svenska sjukvården fungerar. Det finns (än så länge) tillräckligt med intensivvårdsplatser och de nya nationella principerna för prioritering av intensivvård har ännu inte behövts tillämpas.

Många har avfärdat det svenska tillvägagångssättet som ett ”experiment”.

Det cirkulerar mycket desinformation och vilseledande framställningar om statistiken i Sverige. En del är resultat av okunskap om förutsättningarna i Sverige medan annat verkar drivas av förutfattade meningar.

Den officiella statistiken, som uppdateras en gång om dagen, finns online.

Många har avfärdat det svenska tillvägagångssättet som ett ”experiment”. Retoriken får strategin att låta vagt hotfull och oetisk, eftersom forskning på människor vanligtvis kräver en etisk prövning och informerat samtycke. Men på inget sätt är den svenska strategin mer av ett experiment än de tillvägagångssätt som andra länder har valt. Inget land i denna kris har facit, och alla måste fatta beslut under risk och osäkerhet. Ett experiment blir inte mindre av ett experiment för att samma sorts experiment bedrivs på flera platser samtidigt, trots att en ”ju fler desto säkrare”-logik kan skapa den känslan. (För att undvika missförstånd: FHMs verksamhet klassas inte som forskning enligt svensk lag och kräver därmed inte en etikprövning eller informerat samtycke.)

Det är viktigt att förstå att det inte går att tillfredsställande utvärdera tillvägagångssätten förrän pandemin bedarrat, när man prövat att dra tillbaka olika åtgärder och sett om det har lett till att spridningen trappas upp igen med en eventuell andra våg. Ett argument som lyfts mot strängare restriktioner är att de endast skjuter ett utbrott på framtiden. Ytterligare ett argument som förekommit är att hårdare restriktioner inte är hållbara över längre tid. Kommer länder som valt strängare åtgärder kunna upprätthålla dem tillräckligt länge och sedan häva restriktionerna utan att antalet smittfall ökar igen?

I viss mån handlar utfallet om tur och otur.

Om svaret är ja skulle det stödja tesen om att tuffare restriktioner hade varit bättre. Om svaret är nej undergrävs tesen. Vi kommer inte att veta detta förrän pandemin har gått över.

En annan viktig insikt är att inte alla skillnader i utfall kommer att kunna förklaras i termer av nationella strategier. I viss mån handlar utfallet om tur och otur. Det är möjligt att Sverige råkade extra illa ut eftersom svenskar reser mycket under sportlovet och i tätbefolkade Stockholm inföll lovet vid en avgörande tidpunkt: efter att coronaviruset spridit sig brett i Italien, Österrike, och så vidare, men innan man förstått allvaret. I Malmö och Göteborg inföll sportlovet tidigare och där har man än så länge sett betydligt lägre dödlighet än Stockholm.

Bättre kommunikation önskvärd

Med facit i hand kommer alla länder att kunna identifiera saker de borde gjort annorlunda. Redan nu kan vi med viss säkerhet säga att FHM borde ha varit mer offensiva med att identifiera och isolera dem som återvände hem efter sportlovet.

Somliga rekommendationer har varit onödigt komplicerade och kan förenklas.

Myndigheterna borde ha arbetat mer aktivt med att förhindra spridningen till äldreboenden och bättre uppmärksammat hur dess organisering försvårade smittskyddsarbetet. FHM borde ha uppmärksammat speciella omständigheter, exempelvis trångboddhet, som gjorde det svårt för vissa områden att skydda sig mot smittan. Somliga rekommendationer har varit onödigt komplicerade och kan förenklas. Myndigheten kunde ha varit mer transparent kring hur de kom fram till sina slutsatser, och de kunde ha kommunicerat bättre med andra relevanta forskare i Sverige. Den svenska regeringen kunde ha utökat möjligheten att testa för smitta tidigare och inlett randomiserad provtagning över hela befolkningen på ett mycket tidigare stadium än som blev fallet.

Trots misslyckanden har svenskar – några starkt kritiska röster undantagna – fortfarande generellt stort förtroende för dem som ligger bakom landets pandemirespons. Förtroendet för regeringen och för FHM har gått upp med 20 procentenheter på en enda månad. Svenskarna tycks än så länge vara nöjda med att experterna leder vägen.

Kanske inte för att experterna är perfekta utan för att alternativet så ofta är sämre.

 

Texten har tidigare publicerats i en engelsk version på BPP-bloggen.