Valfrihetsrevolutionen del 1: När landet lagom blev extremt

nomgripande samhällsförändringar: från tiden för Bildts statsministerskap 1991-1994, med den så kallade ”enda vägens politik” fram till Alliansregeringens avgång 2014. Det här är en extrem epok i en svensk historisk och politisk kontext. Det kan man förvisso säga om tiden som föregick den också – med folkhemsideal och progressiva reformer som gjorde svensk politik omtalad utomlands. Under 1900-talet utvecklades Sverige från ett av Europas fattigare länder till ett av de rikaste och mest jämlika i världen.³

Det var en tid präglad av den så kallade ”tredje vägens politik” – ett begrepp som har sitt ursprung i amerikanen Marquis Childs bok ”Sweden: the middle way” från 1936. Där beskrevs Folkhemssverige som medelvägen mellan ett kapitalistiskt och socialistiskt system. ”The middle way” blev med tiden ”den tredje vägen” på svenska.

Det var en benämning som verkade passa vår nationella lagom-karaktär och självuppfattning bra. Sverige var den kloka medelvägen mellan öst och väst, mellan kommunism och kapitalism. Ett neutralt, progressivt land där det togs upplysta, rationella beslut. Men sett ur ett större perspektiv var Sveriges politiska utveckling allt annat än lagom. Med tiden fick vi ett av världens mest utbyggda välfärdssystem, kombinerat med ett av världens högsta skattetryck och en jämlikhetspolitik som var närmast unik. I ett halvt sekel varade folkhemmet och den tredje vägen, med en lång räcka av progressiva reformer. Den epoken fick ett abrupt slut med mordet på en statsminister, protester mot löntagarfonderna, okontrollerade avregleringar av finansmarknaderna och en revolterande socialdemokratisk finansminister.

Den enda vägen

I början av 1990-talet slog politiken i stället in på ”den enda vägen” under ledning av Carl Bildt (M). Startskottet kan sägas vara en debattartikel av Bildt och den dåvarande folkpartiledaren Bengt Westerberg den 30 oktober 1990 med rubriken ”Så ska vi regera ihop.” Där slogs bland annat fast att ”en valfrihetsrevolution ska förbättra välfärden”. ⁴  

Ett annat viktigt politiskt område för Carl Bildt var att bekämpa inflationen – en fråga som dittills förts av internationella storheter som den amerikanske presidenten Ronald Reagan och Storbritanniens premiärminister Margaret Thatcher. Sverige skulle inte vara sämre än USA och Storbritannien i fråga om inflationsbekämpning, och till slut hade räntan drivits upp till 500 procent.

Sedan rasade allt samman. I varje fall statsfinanserna; ett antal finansbolag, fastighetsbolag och banker. Och sysselsättningen. Och självbilden.

Den oväntade och extrema politiken med 500-procentsräntan och dess efterdyningar kan ses som ett förebud om vad som komma skulle under det efterföljande kvartsseklet; då framförallt borgerliga ministärer har genomdrivit reform efter reform med liberala förtecken, i syfte att förbättra välfärden.

Och nu är det dags att handskas med efterdyningarna. Det gäller till exempel reformer inom skolan, där resultaten är välkända: segregation, betygsinflation och allt sämre elevprestationer, både ur historiskt och internationellt perspektiv. Det gäller också reformer inom hälso- och sjukvården, med koncentration av resurser, ojämlik tillgång till vård och därmed hälsa, och med allt större skillnad i livslängd som resultat. De rikaste i Sverige lever idag i genomsnitt nästan 10 år längre än de fattigaste.

New Public Management

Bakom de liberala reformerna sedan början av 1990-talet ligger en internationell teori för styrning av offentlig verksamhet: New public management (NPM), som var internationellt populär vid tidpunkten för regeringen Bildts tillträde.

NPM infördes inom svensk offentlig förvaltning, inklusive de statliga högskolorna. Bakgrunden var stigande kostnader inom offentlig sektor och den finanskris som offentlig verksamhet bidrog till åren 1990–1994. Myndigheterna skulle bli mer effektiva genom att efterlikna det privata, där förebilden var traditionella, toppstyrda företag.⁵ Det resulterade i nya driftsformer som bolag och stiftelser, ökade privata inslag i finansiering och produktion av offentliga tjänster, kvasimarknader och nya styrmetoder. Under hösten 2013 visade DN-journalisten Maciej Zaremba i den uppmärksammade artikelserien ”Patienten och prislappen” hur NPM förändrat sjukvården. Läsarna fick följa patienter som vanvårdades och frustrerade läkare som upplevde att de förlorat kontrollen över sin arbetssituation. Zaremba beskrev en vårdapparat där patienter inte fick hjälp med svåra eller komplicerade sjukdomar, då patienter med mer ”lönsamma” åkommor prioriterades enligt krångliga prislistor. ⁶ Syftet med den här artikelserien är dock inte att utvärdera NPM, utan att visa på resultatet av de NPM-inspirerade reformerna. Framför allt vill jag uppmärksamma hur de negativa resultaten hade kunnat undvikas om samhällsekonomiska konsekvensanalyser genomförts före reformerna, vilket jag återkommer till i nästa artikel.

Dags för omprövning

De senaste decenniernas liberala reformer har studerats i ett antal analyser och rapporter. Studieförbundet näringsliv och samhälle, SNS, gav år 2011 ut rapporten ”Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd?”, som gav en nedslående bild.

Rapporten ledde till en oväntad skandal med hätska personangrepp på dess upphovspersoner. Redaktören, nationalekonomen Laura Hartman, chockades av näringslivstopparnas aggressioner och kände sig till sist tvingad att lämna SNS. Kort därefter fick även SNS:s vd lämna sin post. Det är paradoxalt att rapporten väckte så starka känslor, eftersom den egentligen inte kom fram till så mycket. En av de få slutsatserna är att ”konkurrensutsättningen har – åtminstone hittills – inte varit den mirakelmedicin som många hoppades skulle ge högre effektivitet och kvalitet.” Reformernas uteblivna resultat förklarar rapporten med att marknaderna som konkurrensutsatts inte är ”riktiga” marknader utan kan karaktäriseras som kvasimarknader, där konsumentens makt är begränsad, bland annat till följd av att efterfrågan i hög grad bestäms av den offentliga budgeten och det offentliga också – i varierande grad – reglerar utbudet av utförare.  För det andra är välfärdstjänster en alldeles särskild typ av tjänst i och med att de är komplexa och förknippade med betydande externaliteter (de påverkar tredje part). Dessutom är valet ofta oåterkalleligt det vill säga omöjligt att ändra tillbaka, konstaterar rapporten.

Effekter på skolans område

Mest kännbara effekter har kanske de liberala reformerna fått inom skolan. Utöver det ökade kommunala ansvaret år 1991 är den stora förändringen 1992 års införande av skolpeng och möjligheten att öppna privata skolor. Därmed skapades i stort sett samma ekonomiska villkor för kommunala och privata skolor, och eleverna gavs rätt att välja andra skolor än den som ligger närmast, även utanför kommunen. Vad har då resultaten blivit av detta? I SNS:s rapport konstateras att det fria skolvalet har ökat skolsegregationen med avseende på elevernas familjebakgrund. I genomsnitt har eleverna vid fristående skolor föräldrar med högre utbildningsnivå och högre inkomst än elever vid kommunala skolor. SNS menar att ett svårlösligt problem är att skolpengen, det vill säga priset för utbildningen, är lika för alla vilket gör det omöjligt att ta betalt för kvalitét. Det finns också incitament för betygsinflation. Man konstaterar också att Sverige troligen är det enda landet i världen där skolor kan drivas av aktiebolag som utan särskilda inskränkningar kan dela ut överskott till ägarna. Det sista är extra intressant mot bakgrund av debatten om vinster i välfärden. Här är det näringslivets egen tankesmedja som påpekar det extrema svenska förhållandet att skolföretag kan ta ut vinster från skattefinansierad verksamhet.

Bilden bekräftas

Låt oss titta på en annan rapport om effekterna av liberaliseringen av skolan. 2017 beställde Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, ESO, två analyser av de senaste decenniernas reformer. I Per Molanders rapport, med titeln ”Dags för omprövning”, analyseras de tre sektorerna utbildning, hälso- och sjukvård samt socialförsäkring.⁷   När det gäller förändringarna som genomförts på skolans område stämmer slutsatserna i Molanders rapport väl överens med vad som redovisades i den på sin tid så kontroversiella rapporten från SNS. Molander återger en OECD-översikt av skolval där bilden är samstämmig. Effekter på prestationerna är generellt sett små, om de överhuvudtaget existerar. Däremot visar översikten på en ökad segregation med avseende på elevernas etniska bakgrund, socioekonomiska bakgrund eller förmåga. ”Att skolval bidrar till sortering av elever är en entydig internationell erfarenhet, och den svenska utvecklingen är därför inget som förvånar”, konstaterar Molander.

Att Sverige är ett av de länder där familjebakgrunden är viktigast för skolresultatet är nog överraskande för många.

Barn till högutbildade, barn till föräldrar med hög inkomst eller mer allmänt barn med starka förutsättningar går oftare än andra barn i privata skolor. I OECD:s rangordning av länderna på basis av familjebakgrundens betydelse ligger Sverige på nionde plats bland 70 rangordnade länder, noterar Molander. Att Sverige är ett av de länder där familjebakgrunden är viktigast för skolresultatet är nog överraskande för många. Alla skolor är skyldiga att ta emot elever som söker och det är inte tillåtet att sålla bort oönskade elever. I praktiken visade det sig dock att omkring hälften av ett femtiotal undersökta privata svenska skolor gjorde det ändå. Sållning bland sökande bidrar ytterligare till segregationen och innebär också att systemet som helhet förlorar i effektivitet, eftersom skolorna då har lättare att höja avkastningen genom att välja elever snarare än att förbättra undervisningen.

Svenska skolelevers resultat har fallit stadigt under ett par decennier, enligt Molander, och spridningen av resultaten har ökat. Skillnaden mellan kommuner har ökat något, mellan skolområden i högre grad och mellan skolor allra mest. Nästan hela ökningen i skillnaden mellan skolor kan förklaras av ökad elevsortering. Konkurrensen mellan skolor har också lett till betygsinflation. Forskarna Jan-Eric Gustafsson och Kajsa Yang Hansen har visat att betygsutvecklingen i den svenska skolan var stabil fram till 1995.⁸ Därefter började betygen att stiga i varierande grad – minst i matematik, svenska och engelska, där betygssättningen normeras av nationella prov. Privata gymnasieskolor uppvisar en större skillnad mellan resultat på nationella prov och det slutgiltiga ämnesbetyget än kommunala skolor. Mycket markant är nedgången i den kvalitetsjusterade lärartätheten i svenska skolan. Den största utgiftsposten i skolbudgeten är lärarlöner. Faktorer som påverkar denna post är bland andra lärartätheten och den genomsnittliga kompetensnivån.

Det går alltså att hålla nere kostnaderna genom färre lärare och ”billigare” lärare med sämre kompetens. Om lärartätheten kombineras med graden av kompetens till en kvalitetsjusterad lärartäthet, framträder ett drastiskt förlopp där toppen inföll strax före 1990. Sedan inträder en kraftig försämring där den kvalitetsjusterade lärartätheten i mediankommunen sjunker med mer än 40 procent mellan 1990 och 1997. Samtidigt ökar det genomsnittliga antalet elever per (kvalitetsjusterad) lärare från 10,6 till 18,5.

Spridningen i kvalitetsjusterad lärartäthet mellan kommunerna har också ökat väsentligt. Försämringen fördelar sig dock inte jämnt; bland barn till låginkomsttagare är försämringen mer än tre gånger så stor som bland barn till höginkomsttagare.

Bilden av krisen i skolan bekräftas i Skolinspektionens nyutkomna årsrapport.⁹ Där konstateras fortsatta allvarliga problem inom skolan, samtidigt som Skolinspektionen har tvingats till allt fler så kallade skarpa åtgärder. Under 2018 bedömdes 64 procent av huvudmännen för grundskolor ha brister (jämfört med 54 procent 2017) och Skolinspektionen har både utfärdat viten och återkallat tillstånd att driva skola.

Företag plockar russinen ur vårdkakan

De förändringar som hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått under senare decennier är mindre genomgripande än motsvarande inom utbildningssystemet. Ett privat utbud av tjänster har funnits länge vid sidan av det offentliga. Finansieringen sker fortfarande i huvudsak med offentliga medel, och patientavgifternas andel av finansieringen ligger nära EU-genomsnittet. Den mest omtalade förändringen som direkt berör patienterna är vårdvalet, som innebär fri etableringsrätt och en ersättning som följer patienten, vilket alltså betyder att vårdgivarna konkurrerar om patienterna. Ytligt sett påminner det om skolpengen. Hur ser resultatet av de liberala reformerna ut på hälso- och sjukvårdens område? Något mindre alarmerande än inom skolan, att döma av ESO:s rapport. Där konstateras att svensk hälso- och sjukvård håller hög standard i internationell jämförelse. Resursåtgången i relation till BNP ligger högre i Sverige än EU:s genomsnitt, men även med hänsyn till det bedöms svensk sjukvård vara effektiv. Trots en tämligen hög läkartäthet är dock antalet patientbesök per läkare exceptionellt lågt, bara en tredjedel av EU-genomsnittet. Svensk vård ger alltså ovanligt lite läkartid per läkare. Utbudet av vårdgivare har ökat framför allt i mer tätbefolkade områden, med ökade utgifter för landstingen. Vårdvalet har också haft negativa effekter i form av ökad förskrivning av antibiotika och har i viss utsträckning också lett till fler och längre sjukskrivningar. Mindre vårdkrävande patienter söker sig också i första hand till de privata vårdgivarna, vilket med gällande ersättningssystem gett felaktig tilldelning av resurser. En annan förändring inom hälsoområdet gäller apoteken. År 2009 avvecklades det statliga apoteksmonopolet och andra aktörer än Apoteket AB fick möjlighet att driva apotek. Avregleringen av apoteksmarknaden har lett till ett ökat utbud, ökad tillgänglighet och längre öppettider, men precis som inom sjukvården är detta koncentrerat till tätbefolkade områden.

Socialförsäkringen

Om effekterna på skolans område är alarmerande och effekterna inom hälso- och sjukvården oroande, kan de inom socialförsäkringen snarast beskrivas som absurda. Det gäller inte minst pensionsområdet och möjligheten för individen att själv placera 2,5 procentenheter av sina insparade pensionspengar i fonder. ESO:s rapport konstaterar dock att det statliga alternativet i Sjunde AP-fonden har utvecklats väsentligt bättre än den genomsnittliga privata fonden, samtidigt som förvaltningsavgiften har varit avsevärt lägre. De som sparar i egna valda fonder har alltså i genomsnitt förlorat på det. Samtidigt har skandalerna varit många kring både fondbolag och de företag som säljer tjänster för privat sparande.

Ett annat område som ”liberaliserats” är hjälpen till funktionshindrade, den så kallade assistansersättningen. Även här har fusket varit utbrett och kontroverserna många när det gäller vem som ska ha rätt till ersättningen, som visats i en tidigare artikelserie i Kvartal (”Assistansen: Ett slukhål i statsbudgeten”). Idag har mottagarna total frihet i valet av anordnare, och de privata företagen dominerar utbudet. Detta har, tillsammans med en otydlig lagstiftning och den schablonbaserade ersättningen, bidragit till en kraftig utgiftsökning. Försäkringskassans utgiftsprognos visar på fortsatta ökningar.

En annan stor förändring inom socialförsäkringen sedan början av 1990-talet är att många ersättningar inte längre följer inkomstbortfallsprincipen. Det innebär att många sjuka eller arbetslösa inte får ut till exempel 80 procent av sin lön i ersättning. Orsaken är att inkomsttaken satts lågt och sällan justerats upp i takt med löneutvecklingen. (Även detta har granskats tidigare i Kvartal i artikelserien ”De osynliga”). I stället har fackförbunden erbjudit kompletterande lösningar genom så kallade avtalsförsäkringar för sina medlemmar, oftast mot en extra kostnad. Men anställda som inte täcks av kollektivavtal saknar avtalsförsäkringar, och det föreligger också ett underutnyttjande eftersom alla inte känner till de kompletterande försäkringarna. Avtalsförsäkringarna leder dessutom till högre förvaltningskostnader, eftersom det krävs dubbla system för en försäkring.

Slutsatser

Vad kan man dra för slutsatser av allt detta?

”Sammanfattningsvis framstår reformerna inte som adekvata svar på de problem som har identifierats för den svenska offentliga sektorn”, skriver Per Molander i ESO:s rapport. ”De förväntade effekterna − höjd effektivitet, bättre kvalitet och sänkta totala utgifter – har ofta uteblivit. De genomförda reformerna bör därför omprövas.” Det är milt uttryckt ingen nådig kritik av de liberala reformerna: Riv upp allt och gör om.

ESO ger en rad konkreta råd för hur detta skulle kunna genomföras. Till att börja med bör skolan återförstatligas och den fria etableringsrätten och de privata skolorna avskaffas. Istället för skolvalet bör en möjlighet att önska skoltillhörighet införas, vilken ”stäms av mot samhälleliga mål om likvärdighet och integration”. På sjukvårdens område bör landstingen själva få välja om de ska tillämpa valfrihet eller inte och när det gäller socialförsäkringen bör ersättningsnivån justeras enligt inkomstbortfallsprincipen. Samtidigt kan de då överflödiga avtalsförsäkringarna avskaffas.

Premiepensionssystemet bör avvecklas. Om möjligheten att välja ska finnas kvar bör placeringsalternativen tas fram genom offentlig upphandling. Detsamma bör gälla assistanstjänster.

Det verkar som att det är företagen – inte medborgarna – som i första hand tjänat på det senaste kvartsseklets privatiseringar av tidigare offentlig verksamhet.

En av få positiva effekter som anges i utvärderingarna av de liberala reformerna är fler apotek med längre öppettider. Tyvärr är det inte till någon större glädje för dem som är i störst behov av apoteken, det vill säga de kroniskt sjuka, eftersom det är ovanligt att mer avancerade mediciner finns i lager. Det verkar som att det är företagen – inte medborgarna – som i första hand har tjänat på det senaste kvartsseklets privatiseringar av tidigare offentlig verksamhet. Att det är företagen som är vinnare är ingen slump. Det kan vi visa i nästa del av artikelserien. Där analyserar vi också riksdagspartiernas åsikter om de liberala reformerna.

LÄS ÄVEN: DEL II – årtionden av reformer huvudsakligen misslyckade