Evidens måste vara nummer ett

Om en professor skriver något i ett ämne som hon eller han har varit aktiv inom under många år inger det ett mycket större förtroende jämfört med om avsändaren har en annan bakgrund – även om det är en ren spekulation eller något annat som har svag evidensgrad. Man tar på sig ett stort ansvar gentemot sina läsare när man använder en hög akademisk titel för att stärka sin position. Detta gäller speciellt om man riktar sig till lekmän som inte nödvändigtvis är insatta i ämnet och därför inte kan göra en rimlig bedömning av textens evidensgrad.

Essän Sockersjuk, (Kvartal 25/10 2019) av Charlotte Erlanson-Albertsson, professor i medicinsk och fysiologisk kemi vid Lunds universitet, är ett utmärkt exempel på en text med svag evidens som skrivits av någon som presenteras som en auktoritet inom området. Det har lett till kritik. Kvartals kulturredaktör skrev i ett förklarande inlägg¹ tre dagar efter att essän publicerades att: ” Vid publiceringen tyckte jag därför att det framgick med önskvärd tydlighet för läsaren att det rör sig om Erlanson-Albertssons subjektiva essä om hennes livsgärning och att det inte var något objektivt försök att redovisa det generella forskningsläget. Det var också redovisat att flera av hennes slutsatser har varit och är starkt ifrågasatta. Men kanske det borde ha framhållits ännu tydligare.” Ja, det hade varit mycket bra om det kunde ha framhållits ännu tydligare. I essän finns nämligen påståenden som låter väldigt övertygande och de backas oftast upp med en referens till en forskningsstudie, vilket gör att texten kan uppfattas som betydligt mer vetenskaplig än vad den är.

Kan man lita på ett påstående så länge det finns en vetenskaplig studie som källa?

Svaret på den frågan är att påståendet säkert kan backas upp av referensen, men huruvida forskningsstudiens resultat går att applicera på människor på gruppnivå beror helt på vilken typ av studie eller analys det rör sig om. Söker man i forskningsdatabaserna kan man nämligen ofta hitta stöd i forskningen – oavsett vilket budskap man vill föra fram. Om det refereras till en provrörsstudie där man exempelvis har studerat bakterier, jästsvampar, cancerceller eller vävnadsprover är evidensgraden svag. Detta gäller även försök utförda på djur. Sådana typer av forskningsstudier är helt enkelt för långt ifrån mänskliga förhållanden för att kunna utgöra grunden till ett allmänt påstående som förväntas gälla en befolkning.

Hur tas rekommendationerna fram?

Bakom sammanställningar med stark evidensgrad, som kostråd och metaanalyser, ligger ett gediget analysarbete. Expertgrupper med forskare tar tillsammans fram, graderar och bedömer studier inom ett visst område när exempelvis rekommendationer från myndigheter tas fram. I metaanalyser har dessutom data från många studier slagits samman och analyserats om. När man läser om nya spännande rön eller hör påståenden som går tvärt emot vad den samlade forskningen och rekommendationerna till befolkningen säger är det ofta en enstaka forskningsartikel med svag evidensgrad som lyfts fram som en nyhet. Det finns kritiker som menar att Livsmedelsverket och/eller Världshälsoorganisationen försöker vilseleda folk och att rekommendationerna är gammalmodiga och felaktiga. Ett argument som ofta förs fram är att nya studier inte har inkluderats. Det som då inte beaktas är att nya forskningsrön måste bekräftas av andra forskargrupper och att hälsovinster måste ställas mot eventuella risker för att de ska anses vara säkra.

Vad är problemet med Charlotte Erlanson-Albertssons essä?

Problemet är att essän ”Sockersjuk” inte beskriver vad det samlade forskningsläget har kommit fram till. Texten innehåller tyvärr ett antal påståenden som riskerar att ge läsarna en felaktig bild av forskningsläget; vad som exempelvis ger cancer och vem man egentligen ska tro på om man vill leva hälsosamt. Här besvarar jag några frågor utifrån exempel från artikeln:

Ger socker cancer?

”Det är något hetsigt över alla söta drycker som sköljer över oss. De klistrar sig kvar i kroppen och påverkar hälsan negativt, ger åderförkalkning, inflammationer, ja till och med cancer.” A Historical and Scientific Perspective of Sugar and Its Relation with Obesity and Diabetes. Adv Nutr. 2017;8(3):412-22. Jag börjar med basal fysiologi. Nej, en söt dryck kan inte klistra sig kvar i kroppen. Dricker man en dryck som innehåller socker bryts sockerarterna ned till monosackarider (den minsta sortens sockermolekyl, till exempel glukos) som tas upp till blodet via tunntarmsväggen. Detta ger en höjning av blodsockret (blodglukos). De monosackarider som inte är glukos, till exempel fruktos (fruktsocker), ombildas till glukos i levern. Kroppens celler använder gärna glukos som bränsle eftersom den går snabbt att bryta ned. Vissa celltyper, i exempelvis en del av hjärnan, kan endast omsätta glukos och det är därför så praktiskt att vi har hormonet insulin som ser till att glukosen lagras som kolhydraten glykogen i levern och i musklerna. När vi inte har ätit och druckit kolhydrater på ett tag, till exempel under natten, och blodsockret är på väg att sänkas bryts leverns lager av det glykogen (som byggdes upp efter att den söta drycken dracks) ned till glukosmolekyler som frisätts till blodbanan. På det sättet hålls blodsockret stabilt. Musklernas lager av kolhydrater kan enbart användas till deras eget arbete och är en förutsättning för att kunna utföra explosiva rörelser. Storleken på våra glykogenreserver i levern och musklerna är begränsade, och därför kan insulin även stimulera lever- och fettceller att ombilda ett eventuellt överskott av glukos till fett som lagras i fettväven.

Även detta energiförråd gör att vi inte konstant behöver fylla på med energi, utan kan ta av reserverna mellan måltiderna. Till skillnad från glykogenlagren i levern och musklerna har fettväven inga storleksbegränsningar, vi kan fylla den med hur mycket fett som helst. En stor andel kroppsfett är en kraftigt bidragande risk för ohälsa. I påståendet ovan sägs det vidare att söta drycker kan ge cancer. Referensen är en publikation i tidskriften Advances in Nutrition, och den är av sorten ”Perspectives” som enligt tidskriften innebär att en eller flera författare får ta ställning till ett specifikt ämne eller kontrovers och skriva en text om det. Detta är alltså inte en granskad forskningsartikel som innehåller resultat där man har visat att söta drycker klistrar sig kvar och ger cancer. Ordet cancer finns bara med på ett ställe i publikationen som kulturessän refererade till och det är i en av referenserna.

Är det då så att sockersötade drycker kan ge cancer – som det står i essän? Nej, inte i sig. Sockersötade² drycker anses vara något som ökar risken för att få cancer, men det är enbart på grund av att risken för övervikt och fetma ökar om man dricker exempelvis stora mängder läsk. Individer som lider av fetma har en förhöjd risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom, typ 2 diabetes och upp emot tolv olika cancerformer enligt World Cancer Research Fund,³ men socker i sig är inte en riskfaktor. Äter man mer än man gör av med, oavsett om det är kolhydrater, proteiner eller fett, går man upp i vikt och blir BMI-värdet över, eller lika med, 30 kallas det fetma. Cancerfonden slår hål på sockermyten på sin hemsida.⁴

Är det farligt att förtära sötningsmedel?

Det står i essän att användandet av sötningsmedel har kopplats till en rad biverkningar och även allvarliga sjukdomar som diabetes och cancer. Sötningsmedel räknas som livsmedelstillsatser, och den europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet EFSA⁵ (European Food Safety Authority) utvärderar säkerheten för nya sötningsmedel innan de får användas och de omprövar även säkerheten för sådana som redan är i bruk. Det finns gränsvärden för att man inte ska riskera att få i sig mängder som kan orsaka skada eller sjukdom vid normal konsumtion, och de är väldigt väl tilltagna och i stort sett omöjliga att komma upp i. Livsmedelsverket skriver mer om detta på sin hemsida.⁶

I en nyligen publicerad meta- analys⁷ som publicerades i början av året konstateras det att det inte verkar vara någon risk för hälsan hos vuxna och barn att använda sötningsmedel, men att de inte heller bidrar till några hälsofördelar. Man studerade bland annat samband mellan intag av sötningsmedel och kroppsvikt eller BMI, blodsockerkontroll, tandhälsa, ätbeteende, aptit, cancer, hjärt-kärlsjukdom, njursjukdom, sinnesstämning, beteende, neurokognition och biverkningar. Författarna av meta-analysen skriver vidare att man inte kan vara så säker på resultaten inom det här forskningsfältet eftersom många av de studier som finns har svagheter och att det krävs mer forskning inom det här området. Vad är då den samlade forskningens svar på frågan om det är farligt att förtära sötningsmedel? I dagsläget är svaret nej, det verkar inte finnas några risker, men det här är ett område som noga följs och rekommendationerna kommer att uppdateras om evidensläget ändras.

Triggar sockerfria produkter aptit och ger fetma?

Den som läser kulturessän kan ta del av en experimentell studie där slutsatsen är att den söta smaken från lightläsk triggar hunger mer än vanligt vatten trots att kaloriinnehållet är detsamma och det står att: ”Den söta smaken, oberoende om den kommer från socker eller sötningsmedel, triggar alltså hunger. Och ofta använder vi ju söta drinkar före maten, just för att stimulera aptiten.” Ser man till två nyligen publicerade översikter där man tittar på många forskningsstudier dras inte lika säkra slutsatser.

I en granskning av översiktsartiklar⁸ från 2018 där man har studerat publikationer från 2006 till 2017 beskriver författarna problematiken inom forskningsområdet som handlar om hur sötningsmedel påverkar aptit och fetma. De menar att området domineras av små studier, i vissa fall bristfälliga, med kort uppföljningstid vilket anses vara otillräckligt för att kunna göra en bedömning av viktförändringar. I samma metaanalys⁹ som sammanställde forskningen kring sötningsmedlens eventuella farlighet studerades även forskningen kring ämnenas påverkan på energiintag och aptit. Den här metaanalysen publicerades ungefär ett och ett halvt år efter granskningen av översiktsartiklarna. När artikelförfattarna sammanställde de få och små studier som inkluderades i analysen såg man en svagt positiv effekt av sötningsmedel på BMI. Sötningsmedel hade inte någon effekt på överviktiga eller feta barn och vuxna som försökte gå ned i vikt. Hos barn noterades en mindre ökning av BMI vid förtäring av sötningsmedel jämfört med socker, men ingen skillnad i vikt.

Det bör igen påpekas att forskningsläget är osäkert på grund av det bristfälliga underlaget, men det verkar idag inte finnas stöd för påståendet att sockerfria produkter ger ökad aptit vilket i sin tur skulle leda till fetma. Det står även att vi ofta använder söta drinkar före maten för att stimulera aptiten i citatet från kulturessän, vilket leder till frågan:

Huruvida socker triggar aptit hos människor är inte klarlagt. En sammanställning¹⁰ från början av året där man studerat forskningsrapporter gjorda på personer med övervikt och fetma ger inte något entydigt svar. En anledning är att de inkluderade studierna är utformade på så olika sätt att resultaten inte går att jämföra. I en systematisk översiktsartikel och metaanalys från 20121¹¹ fastslogs att intag av socker och sockersötade drycker ökar vikten men att det beror på det höga energiintaget och inte sockret i sig.

Samma slutsats dras i en översiktsartikel från 2016¹² där forskningsläget kring fetma, hjärt-kärlsjukdom och diabetes sammanfattas. Konsumerar man socker får man i sig tomma kalorier, vilket innebär att man tillför energi utan nyttigheter som man skulle ha fått i sig vid samma sockermängd från exempelvis frukt. I rekommendationerna från Livsmedelsverket och WHO står det att maximalt 10% av energiintaget bör komma från socker av just den anledningen. Att däremot lyfta ut socker som ensam orsak till fetma verkar vara något förenklat, och resultaten i en nyligen publicerad metaanalys¹³ stämmer överens med de rådande kostråden. I analysen fastslås att en kost bestående av mycket fullkorn, grönsaker, frukt och fisk samt små mängder raffinerade spannmål, rött kött och sockersötade drycker minskar risken för övervikt, fetma, stor mängd kroppsfett, bukfetma och viktuppgång.

Finns diagnosen sockerberoende och bör det behandlas av sjukvården?

I Kulturessän läser man följande: ”Vissa har gener som gör att de får en intensiv dragning till det söta, de är sockerberoende. För alkoholberoende finns det behandlingshem, dit de som är beroende får komma och bo under kortare eller längre perioder för att bli av med sina besvär. När det gäller sockerberoende finns det inte någon etablerad behandling inom sjukvården. Man förstår inte eller inser inte att det är ett problem.” Var finns referensen där man kan läsa mer om sockerberoende? I essän saknas det en källhänvisning till påståendet att vissa drabbas av sockerberoende på grund av ärftliga faktorer. En förklaring kan vara att den samlade forskningen i dagsläget inte stöder uppfattningen att man kan bli beroende av socker. I en översiktsartikel från 2016 sammanfattar författarna¹⁴ att det saknas tillräckligt vetenskapligt stöd för att människor ska kunna kallas sockerberoende och de menar även att flera djurförsök inte heller visar på en sådan effekt. Detta stöds av en tvärsnittsstudie¹⁵ från 2017 gjord på människor, där man konstaterar att sockerberoende inte är en förklaring till övervikt.

Det finns inte någon diagnoskod för sockerberoende, vare sig inom hälso- och sjukvården där ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) används eller inom forskning och psykiatrisk verksamhet där man klassar diagnoser enligt DSM (Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders). Inte heller inom dessa områden finns det alltså stöd för att sockerberoende skulle kunna klassas som sjukdom. I essän framförs kritik mot sjukvården som inte erbjuder behandling mot sockerberoende, och det görs en jämförelse med behandlingshem för alkoholberoende. Det är bättre att sjukvården lägger sina begränsade resurser på behandlingar som har effekt. Det är viktigare att hjälpa människor med fetma och övervikt genom användandet av evidensbaserade metoder, samtidigt som man naturligtvis ska satsa på att hitta nya fungerande behandlingar, i stället för att stödja icke- vetenskapliga verksamheter med skattepengar.

Borde Kvartal ha avstått från att publicera essän?

Innan forskningsresultat får publiceras i vetenskapliga tidskrifter granskas de i en process som kallas peer review. Populärvetenskapliga texter bör naturligtvis inte ha det kravet på sig för att få ges ut men avsaknad av granskning gör att författaren har ett väldigt stort ansvar för hur budskapet presenteras. Information som sägs ha vetenskaplig grund men som innehåller faktafel eller går emot den samlade forskningen kan göra att vissa läsares förtroende för forskningen och den vetenskapliga metoden minskar. I olyckliga fall kan det även leda till att tilltron till Livsmedelsverket och sjukvården blir låg. Om man matas med information om att vår centrala kontrollmyndighet på livsmedelsområdet säger att vi kan äta tillsatser som orsakar cancer, hur ska man då lita på att de ger allmänheten korrekt information om vilka vitamintillskott gravida kvinnor eller små barn bör ta? Om man matas med information om att sjukvården ignorerar sjukdomstillstånd och inte ger adekvat behandling, hur ska man då veta om man ska åka till vårdcentralen eller till den alternativa vårdgivaren för att få hjälp med barnets symptom? Detta är kanske något extrema exempel, men jag får många frågor när jag är ute och föreläser som handlar just om vem man faktiskt kan lita på.

Jag tycker att vi ska vi vara glada och tacksamma för att det finns forskare som testar nya hypoteser som går emot det ”man alltid har trott”. Det är ett sådant förhållningssätt som för utvecklingen framåt och kan leda till att något vi trodde var säkert faktiskt är farligt, eller att det upptäcks nya banbrytande behandlingsmetoder. Det behövs alltid mer forskning av god kvalitet som ökar vår kunskap och ger oss nya insikter, men det förutsätter ett vetenskapligt synsätt som innebär att man tar till sig det nya och vågar utmana sina gamla föreställningar. Borde då Kvartal ha avstått från att publicera essän?  Givet den kvalitetsmedvetenhet som jag uppfattar att Kvartal har borde inte den här essän ha givits ut. Dock uppskattar jag att min problematisering av frågan publiceras.