Ropen skalla – adhd-medicin åt alla

Under 2010-talet utbildade jag mig till specialist inom psykiatri vid ett stort, amerikanskt universitetssjukhus. Därefter flyttade jag hem till Sverige, och så småningom blev jag specialist inom psykiatri en andra gång. De senaste åren har jag dessutom arbetat en hel del som allmänläkare. Under resans gång har jag alltså kommit i kontakt med adhd i tre olika miljöer – amerikansk och svensk psykvård samt svensk primärvård. Synpunkterna i denna artikel baseras på mina kliniska erfarenheter. Men först några ord om själva diagnosen.

Koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet

Adhd (Attention deficit hyperactivity disorder) är en så kallad neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Typiska symtom är koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet. Diagnosen ställs utifrån specifika kriterier, utarbetade av det amerikanska psykiatriförbundet och listade i den kända manualen DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). Patienter som enbart har svårigheter med koncentrationen diagnostiserades förut med add (Attention deficit disorder). Numera talar man i stället om adhd, Inattentive type.¹

Inget vet riktigt vad adhd beror på.

För att få diagnosen adhd behöver patienter genomgå en så kallad neuropsykiatrisk utredning. Traditionellt har sådana utredningar gjorts i barndomen, vanligen på inrådan av lärare eller annan skolpersonal. Detta kan tyckas logiskt, eftersom adhd i likhet med autism och språkstörningar klassas som ett medfött tillstånd. Men på senare år har det blivit allt vanligare att även vuxna utan dokumenterade svårigheter i barndomen utreds och diagnosticeras med adhd. Det är dessa vuxna patienter som den här artikeln handlar om.

Behandling med centralstimulerande

Inget vet riktigt vad adhd beror på. En inflytelserik hypotes är att tillståndet orsakas av en brist på substanserna noradrenalin och dopamin i de delar av hjärnan som hanterar motivation och belöning.² Denna hypotes ligger till grund för medicinsk behandling av adhd med centralstimulerande preparat som Ritalin eller Adderall. Medicinerna verkar genom att öka koncentrationen av noradrenalin och dopamin i hjärnan. Ritalin är nära besläktat med amfetamin. Adderall är bokstavligen amfetamin.

Patienter med adhd upplever ofta en klar förbättring av sin koncentrationsförmåga när de tar centralstimulerande preparat. Men det gör även många människor som inte har adhd. I så måtto skiljer sig dessa mediciner från andra psykofarmaka. En glad person blir inte gladare av att ta antidepressiva. En psykiskt frisk person blir inte mer klarsynt av att ta antipsykotika. Men de allra flesta tycker sig prestera bättre efter att ha tagit läkemedel som Ritalin och Adderall. Därtill har medicinerna stor potential för missbruk. I normala doser är det få av oss som blir “höga” av adhd-mediciner. Men om man tar en hel näve tabletter på en gång blir effekten en annan. Av dessa skäl är centralstimulerande läkemedel strikt kontrollerade av Socialstyrelsen, och får endast skrivas ut av specialister inom psykiatri till patienter med känd adhd.

Många patienter i kö

När jag själv började arbeta inom den psykiatriska öppenvården i Sverige slogs jag genast av hur många av mina patienter som stod i kö för en adhd-utredning. Utöver detta hade de sällan särskilt mycket gemensamt. Vissa led av depressioner och ångest. Andra hade personlighetsstörningar och ägnade sig åt självskadebeteende. Ett par patienter uppvisade till och med psykotiska symtom. Men alla förenades i sin övertygelse om att deras problem, åtminstone delvis, orsakades av adhd. Långvarigt köande väckte förstås frustration och missnöje. Många fick känslan av att psykiatrin på pin kiv förvägrade dem behandling. Kunde de inte bara få prova en adhd-medicin och se om den fungerade? Nej, regelverket var som det var och patienterna fick helt enkelt finna sig i att vänta.

Varför är då köerna så långa? För att en regelrätt, neuropsykiatrisk utredning tar tid. Läkare eller psykologer behöver sällan mer än en halvtimme för att diagnostisera någon med depression eller ångest. Men för att ställa diagnosen adhd behöver en psykolog uppskattningsvis 10–30 timmar med sin patient, varav merparten ägnas åt djupgående intervjuer. Dessutom måste patienten noggrant undersökas av läkare, lämna prover och fylla i en uppsjö av detaljerade formulär. Med sådana utredningstider blir långa köer ett faktum.

Länge betraktade jag dessa vårdköer som ett problem enbart för psykiatrin. Men de långa köerna går även ut över primärvården. Låt mig förklara.

Remitterade får avslag

Sedan ungefär ett år tillbaka vikarierar jag regelbundet som allmänläkare på en vårdcentral i Stockholm. Men som mottagningens enda psykiater får jag ändå träffa många patienter som söker för psykiska besvär. Av dessa är det en stor andel som vill bli remitterade till psykiatrin och utredas för just adhd. Somliga har redan remitterats till psykiatrin flera gånger av samma skäl, men fått avslag. De beskyller läkarna på vårdcentralen för att skriva dåliga remisser och psykiatrin för att inte ta deras problem på allvar.

Alla patienter som önskar en remiss för adhd-utredning ska egentligen inte få någon. Enligt regionernas riktlinjer åligger det primärvården att förhandsbedöma vilka patienter som lämpar sig för en utredning. Men i praktiken remitteras nästan alla vidare. Arbetet på vårdcentralerna sker under stor tidspress, och få allmänläkare vågar blankt avfärda patienter som söker för neuropsykiatriska funktionshinder. Att skicka remisser känns tryggare, även om sådana nästan alltid avslås av psykiatrin.

En patient hade inga besvär alls, men hade läst om adhd på nätet och blivit nyfiken…

Som specialist inom psykiatri känner jag mig förhållandevis kompetent att sålla bland patienter som vill bli utredda för adhd. Under det gångna året träffade jag många sådana patienter. De allra flesta klagade över andra psykiska besvär, som tycktes sammanfalla med deras koncentrationssvårigheter. Vissa av dem genomgick smärtsamma skilsmässor och separationer. Andra hemsöktes av känslomässiga trauman som de aldrig riktigt hade bearbetat. En patient hade inga besvär alls, men hade läst om adhd på nätet och blivit nyfiken. Dessa patienter nöjde sig i allmänhet med lugnande besked och erbjöds i stället stödsamtal eller, i ett fåtal fall, antidepressiva läkemedel.

Av cirka femtio patienter som sökte för adhd under ett år på vårdcentralen vad det bara ett knappt tiotal som jag remitterade vidare till psykiatrin för utredning. Två eller tre ur detta selekterade klientel hamnade till slut i kön. Alla andra fick avslag.

Detta är förstås inte psykiatrins fel. Svensk psykvård är redan kraftigt överbelastad och har svårt att ta emot nya patienter för utredning. Men för personer som tvunget vill bli utredda för adhd så finns det en annan väg till diagnos. De kan nämligen söka privat.

Den privata sektorns lösningar

Den reguljära psykiatrins långa köer har på senare år genererat en svärm av privata adhd-mottagningar. En enkel sökning på Google ger en bra överblick. Sveapsykologerna erbjuder adhd-utredning till lågpris – endast 29 995 kronor. Nina Psykologi erbjuder en snabb utredning, med garanterad tid inom en vecka. Adhdhälsan och Adhddoktorn erbjuder utredningar via nätet. Och så vidare.

Alla privata mottagningar är inte likadana. Vissa har kontrakt med regionerna, medan andra är helt fristående. Vissa ägnar sig åt både utredning och behandling, medan andra enbart sysslar med utredningar. Priset för en privat adhd-utredning ligger mellan 30 000 och 40 000 kronor. Detta kan låta dyrt, men många patienter är villiga att betala. En diagnos från en privat mottagning kan nämligen fungera som VIP-biljett till behandlingar inom den offentliga sjukvården, och patienterna slipper åratals köande. Privat adhd-diagnostik är, med andra ord, en mycket god affär.³

De privata aktörerna kritiseras ofta av den reguljära psykiatrin. Diagnoser ställs på löpande band, hafsigt och oseriöst, säger man.⁴ Och naturligtvis har de privata mottagningarna andra incitament än offentlig sektor. Ingen betalar 30 000 kronor bara för att prata med en psykolog i några timmar. Att processen ska sluta med en diagnos är underförstått. En kund som inte får valuta för sina pengar kommer ändå bara att vända sig till en konkurrent, och i värsta fall straffa den egna mottagningen med negativa omdömen på nätet. Sådana risker kan en privat mottagning inte kosta på sig.

Olika slags diagnostik

Härmed inte sagt att privata mottagningar som frikostigt delar ut diagnoser ägnar sig åt bedrägeri. Alla psykiatrer är nämligen inte överens om hur adhd bör diagnostiseras. Denna oenighet gjorde sig påmind i ett meningsutbyte i Läkartidningen från hösten 2020. I en artikel påpekade psykiatrerna Johan Söderlund och Viktoria Johansson att antalet individer som diagnostiserats med adhd hade ökat med 500 procent mellan år 2009 och 2019. Enligt artikelförfattarna beror ökningen på att allt fler “högfungerande vuxna”, utan dokumenterade handikapp i barndomen, “söker för ADHD-utredning i samband med att de blir föräldrar, separerar, påbörjar högre studier eller måste börja försörja sig”. Författarna varnade för att sådana högfungerande patienter var på väg att tränga undan andra med “tyngre psykisk problematik”. Regionerna behöver därför aktivt prioritera patienter med “tydliga funktionsnedsättningar” menade Söderlund och Johansson.⁵

Allt detta kan låta uppenbart. Men de båda psykiatrerna fick mothugg av yrkeskollegerna Lotta Borg Skoglund och MaiBritt Giacobini, samt av Anki Sandberg, ordförande för Riksförbundet Attention. Skoglund och hennes kolleger ansåg att krav på en “tydlig funktionsnedsättning” för adhd-diagnos diskriminerar “högbegåvade personer”, som lärt sig dölja sina symtom med hjälp av “kompensatoriska strategier”. Att neka sådana patienter hjälp vore både oetiskt och en “dålig samhällsekonomisk investering”, eftersom just de har ”störst möjlighet att bidra till samhällsbyggnad och skatteintäkter”.⁶

Mitt klientel bestod där av studenter som gått ut high school med toppbetyg och höga poäng på det amerikanska högskoleprovet.

Vem har rätt? Ja, å ena sidan poängterar Johansson och Söderlund i ett uppföljande inlägg att “funktionsnedsättning” faktiskt finns med som obligatoriskt diagnostiskt kriterium för adhd i den senaste upplagan av DSM. Att diagnostisera patienter på basis av “dolda” handikapp och “kompensatoriska strategier” innebär därför ett avsteg från normal, klinisk praxis.⁷

Å andra sidan har Borg Skoglund och hennes kolleger kanske rätt i att högfungerande personer med adhd-symtom bör diagnostiseras enligt en annan, mer frikostig, modell. På denna punkt är de i gott sällskap. Detta slags diagnostik praktiseras nämligen redan i stor skala på andra sidan av Atlanten.

Den amerikanska modellen

För ett par år sedan tjänstgjorde jag vid en psykklinik kopplad till ett ansett, amerikanskt universitet. Mitt klientel bestod där av studenter som gått ut high school med toppbetyg och höga poäng på det amerikanska högskoleprovet. Deras bekymmer var i allmänhet av det lindrigare slaget. En kille hade blivit dumpad av sin flickvän. En annan hade gjort dåligt ifrån sig på sin sluttentamen och vågade inte berätta för sina föräldrar. De flesta tillhörde den patientgrupp som amerikanska läkare lite syrligt brukar kalla “the worried well”.

Förvånansvärt många av dessa högfungerande ungdomar hade diagnostiserats med adhd under high school. Förklaringen var vanligen densamma: de behövde Adderall för att plugga bättre. Visst, det fanns polare som sålde tabletter illegalt. Men varför ta risken, när man bara kunde be sin läkare? I USA är det inte ovanligt att husläkare både ställer diagnosen adhd och skriver ut centralstimulerande läkemedel inom loppet av ett enda patientbesök. Ett ännu bekvämare alternativ är hemsidan ADHD Online, som erbjuder sina ”patienter” adhd-utredningar utan ett enda samtal med läkare eller psykolog, ens via Zoom. Allt kunden behöver göra är att beskriva sina symtom på ett formulär, som sedan granskas av en psykolog. Adhd-intyget skickas digitalt eller med vanlig post, till en kostnad av 149 dollar. Ack ja, dessa amerikaner ligger ständigt steget före.

Hade studenterna på kliniken några tydliga funktionshinder? Knappast. Hade de några ”dolda” funktionshinder? Fråga inte mig. Efter två genomgångna specialistutbildningar har jag ingen aning om hur man diagnostiserar ”dolda” neuropsykiatriska funktionshinder. För sådana handikapp finns det inga objektiva, eller ens subjektiva, måttstockar. Vad den typen av diagnostik innebär i praktiken är att alla patienter som vill ha en diagnos får en diagnos. Man skulle lika gärna kunna hänvisa dem till ADHD Online.

Tänkbara strategier

Det verkar inte finnas någon tydlig strategi för svensk adhd-vård. Vårdcentralerna och psykiatrin står handfallna inför en stadigt växande patientgrupp som det saknas resurser att hantera. För patienterna själva står valet mellan åratal av köande och en dyr, privat utredning av tveksam kvalitet. Något måste helt klart göras. Men vad?

Jag ser två tänkbara alternativ, och inget av dem är särskilt bra. Det första vore att låta vårdcentralerna skriva ut centralstimulerande tabletter, åtminstone till patienter med adhd-diagnos. En sådan reform förespråkas av Skoglund med flera i Läkartidningen. Ifall den genomfördes skulle psykiatrin få mindre att göra, men primärvården desto mer. Allmänläkare som redan pressas av sina patienter att skriva ut beroendeframkallande sömntabletter och opioider skulle åläggas ytterligare en tung och komplicerad börda. Skoglunds förslag löser dessutom inte problemet med de långa utredningsköerna – om inte vårdcentralerna tar över detta ansvar också.

Psykiatriska diagnoser är vaga och flyktiga konstruktioner, mycket svåra att avgränsa.

Ett annat alternativ vore att fullt ut anamma den amerikanska modellen, och frikostigt dela ut såväl diagnoser som tabletter. Det låter kanske liberalt och bra. Varför inte låta folk själva avgöra vad de har för handikapp och vilka mediciner de vill stoppa i sig? Tyvärr finns en hake. Amerikansk psykiatri är till övervägande delen privat finansierad, antingen via försäkringsbolag eller genom kontant betalning. Högfungerande personer med milda besvär bär alltså det ekonomiska ansvaret för sin egen vård.

I Sverige ser situationen annorlunda ut. Svenskar betalar solidariskt skatt så länge de vet att pengarna omfördelas till genuint sjuka människor. Men hur många skulle gå med på att sponsra en börsmäklare eller affärsjurist som vill optimera sin prestationsförmåga? Och hur hög skulle notan för dessa patienter bli? Nä, den amerikanska modellen med adhd åt alla fungerar inte i en välfärdsstat, i varje fall inte i dess offentliga sektor.

Inte så hoppingivande

Ingen av ovanstående strategier är särskilt hoppingivande. Båda leder till scenarier där förskrivningen av centralstimulerande tabletter fortsätter att skena iväg. Men detta är nog svårt att förhindra. Psykiatriska diagnoser är vaga och flyktiga konstruktioner, mycket svåra att avgränsa. Så länge ett växande antal svenskar anser sig behöva centralstimulerande läkemedel för att klara vardagen så kommer deras förskrivning sannolikt att öka.

Samtidigt kan man fråga sig hur många som verkligen behöver de här medicinerna. Av de patienter som jag själv träffar som söker för adhd-utredning nöjer sig de flesta med ett lugnande besked. De känner sig lättade över att de inte har den där osynliga, neurologiska sjukdomen som de hade läst om på nätet. Kanske är vår tids epidemi av vuxen-adhd ett exempel på psykiatrins välkända tendens att generera sin egen efterfrågan. Hur många amerikaner behövde egentligen gå i psykoanalys när terapiformen var som mest populär på femtio- och sextiotalet? Mycket få, föreställer jag mig. Likväl ägnade miljontals människor hundratals timmar åt att reda ut sina överjag och incestuösa komplex, allt till högst tveksam nytta.

Snarare än att försöka reformera vårdapparaten bör vi kanske fundera över vart vi är på väg som samhälle. Varför måste vi alltid göra som de gör i USA? Och varför faller så många av oss så lätt för drömmen om farmakologiskt genererad perfektion och lycka? För mycket mer än en dröm är det knappast. Amerikanska collegestudenter knaprar Adderall som godis, men är ändå mer olyckliga än någonsin.⁸

Idag är trycket hårt på svenska politiker att fördela mer pengar och resurser till neuropsykiatriska utredningar. Alla måste få hjälp, heter det. Men dessa “alla” ökar ständigt i antal, och kostnaderna för deras utredning och behandling håller snabbt på att skena iväg.⁹ Förr eller senare kommer vi att behöva tala allvar om de här sakerna.