Svar: Värna patientens bästa

Man kan förstås fråga sig om patienten hade några funktionshinder som barn. Enligt DSM-5 bör en patient med adhd ha uppvisat symtom före tolv års ålder. Men som Lotta Borg Skoglund klargör i en tidigare artikel så bryr hon sig inte om sådana kriterier.¹ Huvudsaken är patientens känsla av att behöva kämpa extra hårt och kompensera för psykiska svagheter. Men denna beskrivning stämmer in på väldigt många människor, med eller utan psykisk sjukdom. Om Skoglunds diagnostiska vanor är typiska för privata adhd-läkare är det knappast förvånande att diagnosen delas ut vitt och brett.

I detta har hon rätt. Långt ifrån alla psykiatriska diagnoser är “vaga och flyktiga”.

Skoglund anser att min beskrivning av psykiatriska diagnoser som “vaga och flyktiga konstruktioner” behöver nyanseras. I detta har hon rätt. Långt ifrån alla psykiatriska diagnoser är “vaga och flyktiga”. Ett bra exempel är schizofreni. Enligt mina erfarenheter skiljer sig diagnostiken av schizofreni inte nämnvärt mellan Lund och Stockholm eller mellan Sverige och USA. Överallt ställs diagnosen i enlighet med DSM-5, och efter noggrant övervägande.

Diagnostik som varierar

Men vad gäller vuxen-adhd är min beskrivning korrekt.² Diagnostiken av detta tillstånd varierar markant mellan olika vårdgivare. Vissa ställer diagnosen i enlighet med DSM-5. Andra tar DSM-5 med en nypa salt, och använder sina egna, hemsnickrade kriterier. En tredje grupp säljer diagnoser via nätet utan att träffa patienten. Att allt fler patienter nu vill bli av med sina gamla adhd-diagnoser är ett symtom på denna ansvarslösa diagnostik.³

Skoglund betraktar vårdens köer som ett uttryck för vårdgivarens makt över patienten. Men diagnostik är ett uttryck för samma maktförhållande. Som psykiatrer träffar vi många hjälplösa och desperata människor på jakt efter svar. De tar våra omdömen på stort allvar, även när dessa omdömen ställs på dålig grund. När sådana omdömen dessutom delas ut mot kontant betalning är risken för maktmissbruk uppenbar.

I sina texter för Kvartal och Läkartidningen betonar Skoglund vikten av evidens. Men den evidens hon själv framför är ofta av tvivelaktig härkomst. I båda artiklarna förlitar hon sig till stor del på en amerikansk läkare vid namn Joseph Biederman. Men doktor Biedermans rykte som forskare är minst sagt befläckat. Under början av 2000-talet var han en ivrig förespråkare för diagnostik av bipolär sjukdom hos barn, och förordade tung medicinering av denna patientgrupp.

Men Biedermans påståenden visade senare sig vara kraftigt överdrivna. Under samma period hade Biederman dessutom erhållit miljonbelopp från femton olika läkemedelsbolag, utan att meddela sin arbetsgivare. Psykiatern Allen Frances har beskrivit skandalen kring Biederman som “den mest skamliga episoden” han bevittnat i sitt yrkesliv.⁴

Skoglund hävdar också att “omfattande samhällsekonomiska beräkningar” stöder behandling av adhd hos vuxna. Som källa för detta påstående anger hon ett utlåtande från The World Federation of ADHD (WFADHD) från år 2021. Den sortens beräkningar är dock helt poänglösa om adhd-diagnoser delas ut godtyckligt och utan hänsyn till riktlinjer. Det bör också tilläggas att majoriteten av WFADHD:s anlitade experter är djupt insyltade i läkemedelsindustrin. Bland utlåtandets författare noteras återigen Joseph Biederman.

I sin replik oroar sig Skoglund för att mina kritiska synpunkter ska “undergräva förtroendet för psykiatrin som specialitet”. Detta är en vanlig farhåga bland psykiatrer. Vår specialitet är ung och vår diagnostik präglas av stor osäkerhet. För att skydda vår egen prestige som läkare anser många att vi bör avstå från intern kritik och i stället uppvisa en enad front mot omgivningen.

Själv är jag av motsatt uppfattning. De flesta människor inser att psykiatri är mycket svårt och att vi inte förmår läsa våra patienters tankar. De förlåter oss för vår osäkerhet. Misstron mot psykiatrin är snarare en följd av psykiatrernas ovilja att medge sina begränsningar och vana att hålla varandra om ryggen. Att försvara och ursäkta kollegor som sysslar med skumma affärer fördjupar bara allmänhetens misstro.⁵

Vår uppgift som läkare är inte att sälja vår specialitet eller våra diagnoser utan att värna om patientens bästa. När jag själv ställer diagnos på mina patienter är jag alltid noga med att klargöra den osäkerhet som kännetecknar all psykiatrisk diagnostik. Kanske är det hög tid för privata adhd-läkare att göra detsamma.