Hur myndigheter formar våra föreställningar om psykiskt lidande

I juni i år publicerades en brittisk metastudie, den största i sitt slag, som undersökte frågan om huruvida det finns vetenskapligt stöd för teorin att depression orsakas av serotoninbrist, det som brukar kallas serotoninhypotesen.¹¹ Studien – som publicerades i den vetenskapliga tidskriften Molecular Psychiatry – kom fram till det experterna redan visste: det har aldrig funnits något vetenskapligt stöd för att depression orsakas av serotoninbrist.¹²

Studien blev på kort tid en av de 400 mest delade vetenskapliga artiklarna någonsin (av 21 miljoner).¹³ I Storbritannien och en del andra länder lyftes den fram som en viktig nyhet. Studien kallades till och med för en game changer.¹⁴ Men i Sverige har det varit nästan helt tyst om den i public service och de stora tidningarna.

En av oss har kontaktat de största medierna för att tipsa om nyheten,¹⁵ men det möttes genomgående av ointresse. De flesta redaktioner har varken svarat på mejl eller publicerat nyheten.

Ett undantag var ett plojinslag i Sveriges Radio P3 där nyheten om den brittiska studien skrattades bort som propaganda från scientologerna.¹⁶ Ett annat undantag är Svenska Dagbladet.¹⁷ Men istället för att lyfta fram studiens resultat ger de plats åt forskare som är kritiska. De tycks mena att det trots bristande vetenskapligt stöd ändå är via biokemi som depression bäst förstås och behandlas.

Ett undantag som sticker ut är tidskriften Forskning & Framsteg, där Åsa Nilsonne – psykiater, legitimerad psykoterapeut och professor emerita på Karolinska Institutet – skriver att depression förklaras bättre genom det liv vi lever än genom kemiska obalanser. Nilsonne menar att det konstiga med studien är att den alls behövs. Det har ju varit känt länge att det saknas stöd för serotoninhypotesen. Hon skriver också att det blivit ”en klinisk sanning” att depression beror på låga serotoninnivåer.

Den evidensbaserade psykiatrin har alltså skapat en klinisk sanning av något som de flesta experter är medvetna om inte stämmer.

Nilsonne är inte överlag kritisk mot läkemedelsbehandling när det gäller depression. Men hon anser att läkemedel ska användas när de verkligen behövs och när de gör nytta. Vad hon vänder sig mot är överförskrivningen och att patienterna inte får korrekt information. Nilsonne skriver att hon fortfarande hör att läkare använder serotoninhypotesen som argument för att patienter ska acceptera läkemedelsbehandling.¹⁸

Den vanligaste typen av antidepressiva läkemedel är SSRI. De ökar halten av signalsubstansen serotonin i hjärnan. Signalsubstanser är ämnen som behövs för att olika nervceller i hjärnan ska kunna kommunicera med varandra.¹⁸ Serotonin är en signalsubstans som är del i de system som reglerar viktiga aspekter som sömn, stämningsläge och lust. Frågan är alltså inte huruvida serotonin påverkar människors sinnestillstånd. Vissa patienter mår bättre av antidepressiva. Frågan gäller om antidepressiva läkemedel generellt kan sägas vara väl fungerande behandlingar av depression.

Läkarkåren ofta kritisk

De som försvarar en generös användning av antidepressiva läkemedel brukar insinuera att deras kritiker inte accepterar vetenskap, att de är känslomässigt och ideologiskt styrda eller till och med sekteristiska. Sanningen är att kritiken kommer från personer som själva drabbats av negativa biverkningar²⁰, inifrån läkarkåren, från personer som är experter på vetenskapsteori och statistik och från experter på utveckling, trauma och psykoterapi.²¹ Kritiken handlar inte om moral eller skuldbeläggande utan om att det finns stora brister i det vetenskapliga underlaget för den medicinska praktiken när det gäller förskrivning av antidepressiva.

Den senaste tiden har New York Times publicerat flera artiklar som försöker reda ut huruvida antidepressiva läkemedel över huvud taget har någon positiv effekt. I en av artiklarna hävdar en forskare att antidepressiva faktiskt har en god effekt även om 80 procent av effekten beror på placebo.²² I en annan artikel betonas att nästan inga studier av antidepressiva pågår längre än tolv månader. Det gör att det saknas kunskap om långtidseffekter. I artikeln sammanfattas sedan en studie i vilken personer med depressionsdiagnos följts upp efter två år. En grupp hade tagit antidepressiva läkemedel och den andra hade inte medicinerats. Efter två år fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna vad gäller livskvalitet.²³ Det tyder alltså på att den initiala effekten (placebo eller inte) försvinner och på sikt inte gör någon skillnad.

Ändå kan den som tar läkemedlet uppleva det som om medicineringen är nödvändig.²⁴ Förutom oklarheter om huruvida antidepressiva läkemedel på sikt leder till någon positiv effekt tillkommer risker för biverkningar, ibland allvarliga.²⁵

Åsa Nilsonne anser alltså att antidepressiva läkemedel bör användas när de ger en tydlig effekt. Men samtidigt menar hon att föreställningen att depression är en sjukdom som kan botas med läkemedel leder till att många behandlas under lång tid utan att medicinen gör nytta – och till och med när den gör mer skada än nytta.

Trots tveksamheterna om de antidepressiva läkemedlen bör man inte sluta med dem på egen hand. Det beror på att användningen leder till en tillvänjningsprocess. Vissa patienter som trappar ner, eller slutar, drabbas av kraftfulla besvär som uppstår när patienten minskar dosen. Det är också förklaringen till att många som börjar ta antidepressiva aldrig slutar.²⁶ En nedtrappning eller utsättning behöver ske långsamt, i samråd med läkare och kanske med stöd av psykoterapi.²⁷

Social utsatthet påverkar både vår fysiska och psykiska hälsa.

Vad vi faktiskt vet om depression och annat psykiskt lidande är att det kan orsakas av svåra livsomständigheter och andra psykosociala faktorer. Det är ett område som det forskats mycket om.²⁸ Vi vet att svåra barndomserfarenheter, ekonomisk utsatthet, segregation, ojämlikhet, diskriminering och annan social utsatthet påverkar både vår fysiska och psykiska hälsa.²⁹

Det finns vetenskapligt stöd för att depression orsakas av livserfarenheter, däremot inte för att den orsakas av kemiska obalanser i hjärnan. Man skulle önska att den evidensbaserade vården var mån om att sprida vederhäftig kunskap om det här. Men så är inte fallet. Därför är allmänheten beroende av att media på ett korrekt vis beskriver styrkeförhållandet mellan de två förklaringsmodellerna.

Odysseus visdom

Det finns en scen i Eyvind Johnsons roman Strändernas svall som kan ge en förståelse för hur “sanningar” kan skapas. I boken beskrivs Odysseus långa väg hem från de krig han utkämpat. På sin omständliga resa hamnade han i ett främmande kungarike. Odysseus hade rykte om sig att ha sett det mesta och att han hade kunskaper om gudarna och sanningen. Kungen ville därför att Odysseus skulle berätta om sina erfarenheter för folket, och förmedla sin visdom.

När den grekiske sjöfararen satt där med publiken framför sig mindes han inte riktigt vad han varit med om. Krig, slag, myter, halvgudar, människor och händelser var i en enda röra. Dessutom var han berusad. Så han började hitta på. Han tog fasta på namn och myter som redan existerade i den gemensamma föreställningsvärlden.

Det som ledde hans berättelse framåt var att han kände av publikens förväntningar. När åhörarna hörde det de ville höra ökade intensiteten i rummet, vilket gjorde att Odysseus spann vidare. När han berättade något som inte intresserade åhörarna svalnade stämningen och då kunde han byta spår för att åter hitta till det som intensifierade stämningen. Genom att läsa av publikens förväntningar lyckades han trollbinda den med sina erfarenheter av krig och gudar. Men berättelsen han fogade samman var ju påhittad.

När Odysseus berättat klart sa kungen att det var så skönt att lyssna på honom. Så skönt att höra någon berätta sanningen.

Kanske är journalister också rädda för att bli stämplade som foliehattar.

Svenska journalisters ointresse för den brittiska studien om serotoninhypotesen kan kanske förstås utifrån Eyvind Johnsons bok om Odysseus. De nås av en vetenskaplig nyhet som varken de själva eller läsaren vill höra. Att skriva om den här kunskapen riskerar att skapa friktion mot både etablerade föreställningar om det psykiska lidandets natur och mot vår medicinska människosyn. Mediekonsumenter och patienter har vant sig vid begrepp som serotonin, kemiska obalanser och neuropsykiatri. Kanske är journalister också rädda för att bli stämplade som foliehattar, scientologer eller flummare om de ifrågasätter “evidensbaserad” kunskap?³⁰

Vad journalister inte tycks känna till är att de ovetenskapliga resonemangen i så hög utsträckning förs av forskare och kliniker som försvarar det medicinska perspektivet.

Depression som ett koncept

Den som sätter sig in i den evidensbaserade psykiatrins historia kommer att möta en del pseudovetenskap och andra lustigheter. Flera exempel kan man läsa om i Ingrid Carlbergs Augustprisnominerade bok Pillret där hon beskriver sitt möte med professorn i psykiatri, Stuart Montgomery. Under de decennier när dåligt fungerande läkemedel mot depression (de hade svårt att slå placebo) började godkännas av myndigheter i många länder var Montgomery kanske den enskilda individ som hade mest makt. Han arbetade både för företagen som ville sälja läkemedlen och för de myndigheter som skulle godkänna dem. Han arbetade också för vetenskapliga tidskrifter, ledde symposier och var professor i psykiatri. Han hade vid intervjutillfället skrivit över 400 vetenskapliga artiklar om de läkemedel han arbetade med att sälja in.

Ingrid Carlberg uppfattar Montgomery som korrupt och hon frågar vad som driver honom. Han svarar att han vill att depression ska bli betraktad som en sjukdom. Och till Carlbergs förvåning vänder han upp och ner på logiken. Han ser antidepressiva läkemedel som en förutsättning för att depression ska bli betraktad som en sjukdom. Alltså inte tvärtom. Först när det finns ett läkemedel mot ett visst psykiskt lidande, menar han, kommer vi att se på det lidandet som en sjukdom.

Hans resonemang går alltså ut på att forskningen inte har hittat någon kemisk obalans som kan vara orsak till depression. I den meningen finns alltså ingen sjukdom att behandla. Sedan säger han: ”Med sina aggressiva kampanjer har företagen hjälpt till att få de här sjukdomarna erkända. Du förstår, man marknadsför inte bara en medicin, man marknadsför ett helt koncept.”

Depression som koncept alltså. I den bild av lidandet som Montgomery sålde in dög det inte att förklara lidandet med patienternas livsomständigheter. För att han skulle uppnå det han ville krävdes en helhet – nämligen en vida spridd föreställning om att depression är en sjukdom som kan botas med läkemedel.

Montgomerys engagemang i att lansera läkemedel mot depression framstår som ett av många exempel på läkemedelsindustrins pseudovetenskapliga strategier. Läkemedelsbolagen vet att om de får människor att tro att deras lidande beror på kemiska obalanser så kommer människor att efterfråga läkemedelsbolagens mediciner. Därför har de satsat oöverblickbara summor pengar på att sprida ”oberoende forskning” som får människor att tro att psykiskt lidande orsakas av kemiska obalanser.³¹

Vet att det saknas evidens

Det finns mer närliggande exempel på hur evidensbaserade psykiatrin arbetar med människors föreställningar om psykiskt lidande. Professorn Johan Lundberg, som också är överläkare i psykiatri, skriver i Forskning & Framsteg i ett svar på Åsa Nilsonnes artikel att han vet att det saknas stöd för serotoninhypotesen men att det inte är sant att läkare sprider den. ³² Lundbergs artikel genomsyras av budskapet att biokemi trots allt måste vara centralt i förståelsen av vad en depression är. Han är också kritisk till att det brittiska forskarteamet lyfter fakta om att serotoninhypotesen saknar stöd. Det kan nämligen minska människors vilja att äta antidepressiva läkemedel.

Detaljerad kunskap om den underliggande verkningsmekanismen är inte avgörande för själva behandlingen, menar Lundberg och skriver att det är ”viktigt att vidhålla att det finns starka belägg för att flera olika biologiska behandlingar med olika verkningsmekanismer faktiskt lindrar depression bättre än placebo”.

Det är intressant att Lundberg jämför ”biologiska behandlingar” med placebo – alltså med sockerpiller – och inte med psykoterapi och fysisk aktivitet eller till och med att deprimerade personer börjar må bättre helt utan behandling.³³ Men än mer intressant är att han är kritisk till att kunskapen om det bristande vetenskapliga stödet överhuvudtaget lyfts fram. Han verkar föredra en befolkning som fortfarande tror att det finns vetenskapligt stöd för hypotesen om de kemiska obalanserna. På så vis förvaltar Lundberg det “koncept” som Stuart Montgomery och hans kolleger en gång sålde in.

Journalistiken har ett viktigt uppdrag som kan variera beroende på sammanhang. Ett exempel kan hämtas från Myndigheten för press, radio och tv som beskriver hur det ser ut för public service. Enligt myndigheten ska public service tillhandahålla opartisk och mångsidig information präglad av kvalitet, relevans och folkbildningsambitioner.

Den strävan bör även gälla granskningen av psykiatrin trots att det ställer höga krav. Det är ett komplicerat kunskapsfält där ord ofta står mot ord. I Sverige är det få journalister som vågar göra annat än att sprida den medicinska mytologi som stämmer med de föreställningar om psykiskt lidande som redan har fått fäste bland läsarna.