Fältsjukhuset i Älvsjö står tomt och det finns flera lediga platser på intensivvården i region Stockholm. Beskedet från sjukvårdsledningen är tydligt: Vi har fortfarande kapacitet.

Men det kan finnas en annan, mer oroande förklaring.

– Jag har fått veta att prioriteringar görs i stockholmsområdet och att de är hårdare än för en månad sedan, säger Claes Frostell, vice ordförande för SFAI, Svensk förening för anestesi och intensivvård.

När corona-pandemin drog in över Sverige uppkom en diskussion om prioriteringar. Vem ska få vård om inte resurserna räcker? Socialstyrelsen tog snabbt fram ett dokument, ”Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden.”

– När covid-19 slog till framfördes olika idéer om hur vården ska prioritera, som att personer med viktigare funktion i samhället borde prioriteras. Det är viktigt att allmänheten får veta hur vården prioriterar, säger Thomas Lindén, avdelningschef på Socialstyrelsen.

De principer som dokumentet bygger på är inte nya. Det är däremot den situation där de ska tillämpas. Socialstyrelsen använder ordet extraordinär. Tidigt i dokumentet slår myndigheten fast att innan vården börjar prioritera ska alla möjligheter att utöka resurserna för intensivvård vara uttömda.

– Man ska inte prioritera så hårt innan man gjort vad man kan för att skaffa fram resurser. Dokumentet gäller nu men tillämpas inte än. Vad vi ser finns det ännu inte en generell brist på intensivvårdskapacitet, säger Thomas Lindén.

Många lediga intensivvårdsplatser

Samma besked, att intensivvårdsplatser finns, upprepas nästan dagligen från sjukvårdsledningen i Stockholm. Senast igår på torsdagen sa Björn Eriksson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Stockholm, till Svenska Dagbladet att 79 intensivvårdsplatser är lediga.

Det har samtidigt funnits ett stort fokus på att frigöra resurser inför den annalkande stormen.

Bland dem som räknas upp finns KOL, BMI över 40, alkoholberoende/missbruk och pacemakerberoende

Artikeln i Svenska Dagbladet handlar om ett dokument,1 kallat beslutstöd, som Karolinska universitetssjukhuset har tagit fram. Också Aftonbladet har skrivit om dokumentet. Dokumentet bygger på Socialstyrelsens riktlinjer men beskriver mer utförligt vilka patienter som ska få intensivvård.

Redan 17 mars tog Region Stockholm fram ett liknande dokument, med än hårdare prioriteringar. Enligt det dokumentet ska intensivvård inte ges till patienter med en eller flera allvarliga systemsjukdomar. Bland dem som räknas upp finns KOL, BMI över 40, alkoholberoende/missbruk och pacemakerberoende.

Claes Frostell, vice ordförande för SFAI, Svensk förening för anestesi och intensivvård, är en av de experter som rådfrågades när Socialstyrelsen tog fram sina riktlinjer. Han står även med på Region Stockholms dokument, under rubriken samråd. Beslutet är fattat av Patrik Söderberg, chefläkare Region Stockholm. Föredragande är David Konrad, ansvarig för IVA på Karolinska universitetssjukhuset.

– Regionledningen fick igenom det här dokumentet fort och det var tillämpligt i Stockholm i tio dagar, säger Claes Frostell.

Hälso- och sjukvårdsdirektör Björn Eriksson svarar via presstjänsten att dokumentet från den 17:e mars ”upprättades för det fall att behovet av antalet intensivvårdsplatser skulle öka oväntat snabbt och överträffa tillgången innan dess att socialstyrelsen hunnit komma med sina riktlinjer.” Dokumentet skickades ut till akutsjukhusens ansvariga för intensivvård men enligt Region Stockholm användes det inte utan ersattes med Socialstyrelsens riktlinjer.

De ”extraordinära förhållanden” som ska råda innan några riktlinjer eller beslutstöd börjar användas i praktiken handlar om en situation där det nationellt råder brist på intensivvårdsresurser. En brist i en region kan avhjälpas av en annan region. Men då krävs att regionerna kan samarbeta.

Begäran om nödläge

För ett par dagar sedan skickade SFAI ett brev till socialminister Lena Hallengren där de krävde att regeringen utlyser nödläge inom sjukvården. Syftet är att snabbt kunna skicka patienter, personal och resurser mellan olika regioner.

– Det innebär en hårdare styrning, att man kan pressa nu helt oberoende parter till ett fungerande samarbete, säger Claes Frostell.

 

 

Idag är det region Stockholm som är hårdast utsatt av corona-pandemin. Men är situationen så allvarlig att sjukvården har börjat tillämpa de nya riktlinjerna?

– Jag har fått veta att prioriteringar görs i stockholmsområdet och att de är hårdare än för en månad sedan, säger Claes Frostell.

Det är farligt om de börjar användas i för tidigt skede, till exempel för att hålla intensivvårdsplatser lediga.

Louis Riddez, överläkare i kirurgi vid Karolinska sjukhuset och medlem i projektgruppen för fältsjukhuset i Älvsjö, tror att det finns en risk att bedömningarna av vem som ska få intensivvård nu är hårdare.

– Man har kommit med kriterier för hur man ska agera i extraordinärt läge och de är lite tuffare än de brukar vara. Det är farligt om de börjar användas i för tidigt skede, till exempel för att hålla intensivvårdsplatser lediga. Man måste fortsätta med normala kriterier tills man har nått ett katastrofläge, då först kan man applicera de här kriterierna och göra en bedömning av de som redan ligger på intensivvård om de ska ligga kvar.

För fem veckor sedan skulle fler ha fått intensivvård, om vi har skruvat åt lite för hårt får vi se efteråt

Johan Styrud, ordförande för Stockholms läkarförening, beskriver läget som att man har ”skruvat åt indikationerna” för vem som ska få intensivvård.

– Tidigare la man utan vidare in 80-åringar på intensivvård och det har vi passerat. En 80-årig patient med covid-19 har inte nytta av intensivvård. För fem veckor sedan skulle fler ha fått intensivvård, om vi har skruvat åt lite för hårt får vi se efteråt.

Det här kan i praktiken innebära att en person som är 80 år med små men ändå vissa chanser att överleva en behandling inte får det trots att det finns intensivvårdsplatser lediga.

Verksamhetschefen säger att intensivvården är hårt ansträngd

Björn Persson är verksamhetschef för intensivvården på Karolinska universitetssjukhuset och den som står som ansvarig för beslutstödet som sjukhuset har skickat ut.

– Syftet med dokumentet är att vara ett stöd för våra läkare på sjukhuset, både på intensiven och på avdelningarna, att bedöma förutsättningarna för den individ de har framför sig, om den kan ha nytta av intensivvård eller inte.

Björn Persson bekräftar att beslutstödet används, men vill inte kalla det för ett prioriteringsstöd.

Blir prioriteringarna hårdare nu än de var tidigare?

– I den här situationen när vi har en extremt pressad intensivvård är det än viktigare att vi fattar de här besluten på så bra grund som möjligt. Vi har extremt hög belastning och vill att de som får resurser ska ha så stor sannolikhet som möjligt att gagnas av dem. 

Hur skiljer det sig från hur det var innan?

– Eftersom vi har en hårt ansträngd intensivvård är det än viktigare att hitta de som har störst nytta av intensivvården och chans att överleva.

Finns det patienter som skulle fått vård innan men inte får det nu?

–  Jag kan inte svara på det, men det är klart att vi är tvungna att noggrannare bedöma sannolikheten att patienten kommer att dra nytta av vården. Det har också att göra med att om man har covid-19 vid hög ålder och har andra sjukdomar sedan tidigare är sannolikheten låg att man överlever, det visar internationella studier. Och då har man kanske minskat möjligheten för någon annan att överleva.

– Innan covid-19 fanns det lite luft i systemet, då kan man om man är tveksam starta intensivvård en kortare tid och se hur det går och i det läget vi är nu så har vi inte samma utrymme för det.

Gjorde ni fel tidigare?

–Nej, det skulle jag inte säga men det här situationen har ställt allt lite på sin spets och vi har blivit tvungna att rannsaka hur vi använder intensivvården och då ville vi formulera det i skrift.

Björn Persson känner inte till att något annat sjukhus tagit fram ett liknande dokument.

– Jag känner inte till att någon annan har gjort det. Det beror nog på att det här är kontroversiellt och svårt, det handlar om liv och död och kan kan man avstå från att skriva ner det så slipper man den här typen av frågor. Men det skapar utrymme för godtycke så jag kan tycka att det är bra att vi har gjort det.

Inspektionen för vård och omsorg granskar

Igår kväll rapporterade SVT Stockholm att IVO, Inspektionen för vård och omsorg, har fått uppgifter från flera verksamheter inom regionen att olika kriterier för intensivvård ska ha tillämpats och att patienter som borde ha fått vård inte har fått det. IVO hade ett möte med Region Stockholms chefläkare som gav beskedet att de inte har några patientdata kopplade till de aktuella fallen och därför inte kan utreda om någon fått fel vård eller inte.

 

 

Noter

Karolinska universitetssjukhusets stödjande dokument: ”Beslutsstöd för ansvariga läkare vid beslut om att inleda och avbryta intensivvård”

Generella indikationer för intensivvård:

  • Patienten själv motsätter sig inte intensivvård
  • Överlevnad och återhämtning bedöms sannolik i relation till habituell funktionsnivå och den sammantagna sjukdomssituationen J
  • Frånvaro av annan sjukdom med förväntad överlevnad kortare än 6-12 månader
  • Biologisk ålder <80 år
  • Biologisk ålder 70-80 år och signifikant svikt i maximalt ett organsystem (ex. respiration, circulation, njurfunktion)
  • Biologisk ålder 60-70 år och signifikant svikt i maximalt två organsystem (ex. respiration, cirkulation, njurfunktion)

Med biologisk ålder menas skillnader i patientens hälsa, funktionsnivå och förväntade överlevnad i relation till genomsnittet för patientens kronologiska ålder. Biologisk ålder kan alltså både vara lägre och högre än den kronologiska åldern. Till exempel har patienter med kronologisk ålder 60-70 år en högre biologisk ålder om de har en eller flera allvarliga systemsjukdomar med påtaglig funktionell begränsning eller förväntad överlevnad kortare än jämnåriga friska.

Generella indikationer för att avbryta pågående intensivvård:

  • Patienter där det i efterhand identifieras att patienten inte uppfyller kriterierna ovan
  • Nytillkommen organsvikt, eller utebliven förbättring, som betyder att överlevnad och återhämtning är osannolik