Det finns bara en hake: få etiker i de etiska råden verkar tro att alla människor faktiskt är lika mycket värda.
Även i Sverige är människovärdet inristat i lagen. I nuvarande regeringsform utgör den grundvalen för våra fri- och rättigheter. Men människovärdet återfinns också på ett annat håll, nämligen statens “medicinsk-etiska plattform”, en vägvisare för hur resurser bör fördelas i vården. Plattformen instiftar tre principer: först och främst människovärdesprincipen, som säger att alla människor har lika rätt till vård oberoende av deras egenskaper och omständigheter, baserat på principen att resurserna bör fördelas efter behov och att detta ska ske så kostnadseffektivt som möjligt. I praktiken innebär det att människovärdesprincipen, och därefter de andra två, ska vägleda arbetet som pågår i de etiska råden som finns utspridda i den offentliga sektorn.
Statens etiska råd bjöd in Singer och Tännsjö
Det finns bara en hake: få etiker i de etiska råden verkar tro att alla människor faktiskt är lika mycket värda. Detta missnöje har sjudit under ytan under en tid, men kom tydligt i dagen under ett seminarium den 10 december i Stockholm, arrangerat av statens medicinsk-etiska råd (SMER), ett av regeringen tillsatt organ med syfte att utreda etiska frågeställningar. Seminariet, med temat “Att prioritera i vården under pandemier och andra situationer av massdöd”, hölls med anledning av att filosofen Torbjörn Tännsjö tilldelats SMER:s etikpris. Han fick priset för sina ”långvariga insatser för att sprida samtalet om medicinsk etik till en bred allmänhet och belysa de värdekonflikter som ryms i etikens eviga frågor”. Det var också Tännsjö som hade valt temat för dagen.1 Flera inflytelserika internationella profiler deltog, toppat av rockstjärne-filosofen Peter Singer samt företrädare för flera nationella etiska råd i Europa, för att diskutera frågan med en särskild koppling till den pågående pandemin.
Om barnet föds med funktionshinder som Downs syndrom, anser Singer att det är rättfärdigat att döda spädbarnet.
För att förstå varifrån missnöjet med människovärdet kommer måste man förstå dess motpart. Utilitarismen är en etisk teori som förordar handlingar som leder till goda konsekvenser. Det goda, enligt utilitarister, är att skapa så mycket lycka och hindra så mycket lidande som möjligt.
Huruvida en handling är god eller ej utvärderas enligt handlingens konsekvenser. Denna syn får slutsatser som skaver. Ingen bär bättre prov på detta än hedersgästen själv, den australiske professorn Peter Singer. Singer har exempelvis pläderat för en 28-dagarsperiod efter att barnet är fött, då föräldrar kan välja att döda sina barn, om de skulle bli mer lyckliga av att göra detta.2 Om barnet föds med funktionshinder som Downs syndrom, anser han att det kan vara rättfärdigat att döda spädbarnet. Om barnet har en sjukdom som skapar lidande, exempelvis blödarsjuka, anser han att barnamord till och med är en god gärning.
Singer och etikern Helga Kuhses bok Should the baby live? The problem of handicapped infants inleds med orden: ”Vi anser att vissa spädbarn med allvarliga handikapp bör dödas”. En motivering till det är att om föräldrarna genom det förstfödda barnets död får förutsättningar att skaffa ett till normalt barn så kommer den totala lyckan bli större. I det stora perspektivet blir det därför enligt Singer ”rätt att döda”.3
Singers utilitarism slår särskilt hårt mot funktionshindrade. I ett försvar för en professor som dömdes för att ha våldtagit en funktionshindrad man, argumenterade Singer att det inte kunde röra sig om samlag utan samtycke – eftersom den funktionshindrade mannen saknade en förståelse för vad samtycke ens betyder.4 Ett något högre tröskel krävs när det gäller samlag med djur, som enligt Singer bara är acceptabelt om samtycke finns från djurens sida.5 Men detta kanske inte borde komma som överraskning, med tanke på att Singer vid upprepade tillfällen har sagt att grisar eller hundar besitter mer “värde” än människor med kognitiva funktionshinder.6
På seminariet i Stockholm uppmanade Singer inte till legalisering av mord eller våldtäkt av funktionshindrade, men hans åsikter torde vara välkända för medlemmarna av statens medicinsk-etiska råd. Hans tal fick hur som helst varma applåder av de församlade etikerna.
Även i Sverige har utilitarismen lett till liknande vanskliga konsekvenser. Den prisbelönte Torbjörn Tännsjö, till exempel, har vid olika skeenden hävdat att politisk terrorism är moraliskt försvarligt,7 liksom selektiva aborter (på godtyckliga grunder som kön eller hårfärg)8 samt barnpornografi.9 På senare dagar har Tännsjös utilitarism också mynnat ut i ett försvar av diktatur för klimatets skull.10
Men utilitarismens konsekvenser är inte begränsade till vad de flesta nog tycker är knäppa teoretiska slutsatser. Sett till Sveriges historia var det ett utilitaristiskt präglat etiskt ramverk som gav stöd för de omfattande steriliseringsprogram som ägde rum under 40- och 50-talet mot “sinnesslöa” och sexuellt “lössläppta” individer. Frågan kom till ytan under seminariet. Tännsjö ansåg att tvångssteriliseringarna var fel eftersom de skedde på felaktiga empiriska grunder – dåtidens forskare hade fel om genetik. Men säg att de hade haft rätt om genetik? Då är det möjligt att de kunde haft rätt moraliskt också, menade Tännsjö.
De pläderar ivrigt för att dementa bör prioriteras mycket lågt i en tid av resursknapphet, eftersom de anser att ett sådant liv över huvud taget är ovärdigt att levas.
Låt oss återvända till seminariet. Hedersgästen blev introducerad av Gustaf Arrhenius, vd för institutet för framtidsstudier, som hyllade Peter Singer som ”den mest inflytelserika moralfilosofen i världen”, dessutom en förepråkare av veganism. Med vind i seglen gick Peter Singer och den polska professorn Katarzyna de Lazari-Radek till ett utilitaristiskt angrepp mot människovärdet. “Vi har letat förgäves efter någon förklaring till varför alla individer hörande till arten Homo sapiens borde betraktas som besittande en värdighet som individer av andra arter inte har,” förklarade Singer och de Lazari-Radek. Varför skulle ett spädbarn med kognitivt funktionshinder ha mer värdighet, frågar de sig, än en intelligent papegoja? Barnet är knappt medvetet, medan papegojor kan lära sig namnen på färgerna, och till och med se sig själva i spegeln.
Spädbarn har egentligen inte så mycket att göra med prioriteringar under pandemin. Det har dock vuxna människor med kognitiv funktionsnedsättning, exempelvis demens eller Alzheimers. Singer och de Lazari-Radek pläderar ivrigt för att dementa bör prioriteras mycket lågt i en tid av resursknapphet, eftersom de anser att ett sådant liv över huvud taget är ovärdigt att leva.
Det var intressant att notera att flera av de utländska deltagarna riktade stark kritik mot Singer under eftermiddagen, sådana hårda frågor kom emellertid inte från den svenska delen av publiken.
Covid drabbar ju ”bara” gamla och svaga
Vi har sett prov på detta under pandemin i Sverige, som har kännetecknats av en blindhet för sköra och utsatta individers värdighet,11 exempelvis i det förment trygghetsingivande mantrat att covid-19 “bara” drabbar riskgrupper. Tännsjö har tidigare skrivit att människor “tenderar att bli utilitarister när de tänker på situationer av massdöd” som pandemier.
Samma konflikt mellan utilitarism och människovärde har utspelat sig i flera europeiska länder under pandemin. I Spanien och Italien, till exempel, var ländernas förbund för intensivvårds-arbetare snabba med att föreslå riktlinjer angående hur de sista ventilatorerna och sjukhusbäddarna skulle tilldelas om resursknapphet uppstod. Riktlinjerna förordade läkarna att maximera nyttan genom att prioritera bort äldre, i övrigt sjuka eller funktionshindrade. De spanska riktlinjerna föreslog också att man skulle ta hänsyn till individens nytta för samhället: först och främst vårdpersonal och arbetande i kärnverksamheterna, följt av en fallande skala av samhällelig nytta tills man landar i pensionärer.
Riktlinjerna fick genast bakslag. De respektive medicinsk-etiska råden i Italien och Spanien tog starkt avstånd från riktlinjerna och förklarade att de är kränkningar av alla människors lika värde. Inbegripet i människovärdet, menade de, finns tanken att alla har lika rätt till vård. Icke-medicinska grunder som huruvida patienten är nyttig för samhället tillskriver inte denna individ ett högre värde än de som är funktionshindrade eller gamla. Där prioriteringar måste ske är det medicinska grunder som gäller, exempelvis huruvida patienten kommer att gynnas av behandlingen.12
I Sverige, likt Sydeuropa, fanns en konflikt mellan de stadgade principerna och hur vårdarbetare “på marken” helst ville sköta saken. Ett flertal både journalistiska och statliga granskningar visade att flera svenska regioner hade prioriterat bort patientgrupper trots att intensivvården inte var full. I Region Stockholm togs ett dokument fram som sade att intensivvård inte ska ges till patienter med en eller flera allvarliga systemsjukdomar. Bland dem som räknades upp fanns KOL, BMI över 40, alkoholberoende/missbruk och pacemakerberoende 13 samt demens.14 “Vi tvingas se folk dö framför våra ögon,” berättade då en läkare på Karolinska sjukhuset, där patienter som annars hade fått vård nekades tillgång. Prioriteringarna kritiserades hårt av Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).15
Att människovärdet verkar få föga stöd från svenska etiker ger en föraning om framtiden.
I Sverige är människovärdet lagstiftat i den medicinsk-etiska plattformen, vilket betyder att prioriteringar i vården egentligen måste förhålla sig till detta. Men att människovärdet verkar få föga stöd från svenska etiker ger en föraning om framtiden. Lars Sandman, professor i praktisk filosofi och direktör för centrum för prioriteringar i vården vid Linköpings universitet, angrep tanken på människovärde, som han redan i sin avhandling menade är filosofiskt ohållbar.16 Tännsjö, som för övrigt handledde avhandlingen, har under hela sin karriär varit en inbiten motståndare till tanken på lika människovärde. “Uppfattad som en tanke om att det är lika bra att leva sjuk som frisk,” skriver han, “med svår smärta som utan, med sina önskningar ständigt frustrerade som uppfyllda, är den grotesk. Den är moraliskt grotesk.”17
De etiska råden är späckade med Tännsjös doktorander
Av SMER:s seminarium att döma verkar inte många motsätta sig denna syn. Man kan inte heller låta bli att lägga märke till att landets olika råd är späckade med Tännsjös doktorander. Utilitarismen, förklarade Peter Singer, är stark bland svenska filosofer. Även bland dem som inte profilerar sig som utilitarister. Lars Sandman, upphovsmannen till de nya riktlinjerna för prioriteringar i vården, förklarade hur de drar åt ett utilitaristiskt håll. Christian Munthe, professor i praktisk filosofi på Göteborgs universitet samt sakkunnig i flera etiska råd, erkände att han förlitar sig flitigt på utilitaristiska resonemang, men skulle aldrig tillstå detta för beslutsfattarna eftersom det skulle kunna väcka rabalder.
Det är svårt att inte instämma i det spanska rådets diagnos, att “spridningen av ett utilitaristisk tankesätt, eller ännu värre, negativa fördomar mot äldre och funktionshindrade människor, bör hindras oavsett vad.”18
Utilitarismens besatthet vid att maximera nyttan för flertalet leder oundvikligen till diskriminering av sköra och utsatta grupper. Eftersom människors okränkbara värde ifrågasätts delar utilitarismen in människor i olika klasser: de som är värda mer och de som är värda mindre, vars liv inte är värda att leva.
Noter
[1]https://smer.se/calendar/award-winner-seminar-2021-priority-settings-in-healthcare-in-pandemics-and-other-situations-of-mass-casualties/
[2] Helga Kuhse och Peter Singer. 1985. Should the Baby Live? The Problem of Handicapped Infants. Oxford University Press.
[3] Peter Singer. 1999. Practical Ethics, 2nd ed. Cambridge University Press. s. 185-186.
[4] Peter Singer och Jeff McMahan. 3 April 2017. “Who Is the Victim in the Anna Stubblefield Case?”. The New York Times.
“If we assume that he is profoundly cognitively impaired, we should concede that he cannot understand the normal significance of sexual relations between persons or the meaning and significance of sexual violation. These are, after all, difficult to articulate even for persons of normal cognitive capacity. In that case, he is incapable of giving or withholding informed consent to sexual relations; indeed, he may lack the concept of consent altogether.
This does not exclude the possibility that he was wronged by Stubblefield, but it makes it less clear what the nature of the wrong might be. It seems reasonable to assume that the experience was pleasurable to him; for even if he is cognitively impaired, he was capable of struggling to resist, and, for reasons we will note shortly, it is implausible to suppose that Stubblefield forcibly subdued him. On the assumption that he is profoundly cognitively impaired, therefore, it seems that if Stubblefield wronged or harmed him, it must have been in a way that he is incapable of understanding and that affected his experience only pleasurably.”
[5] Peter Singer. April 20, 2001. “Heavy Petting”. Prospect. URL: https://www.prospectmagazine.co.uk/magazine/heavypetting
[6] Peter Singer. 2016. “Twenty Questions”. Journal of Practical Ethics 4 (2). s. 67-78. URL: http://www.jpe.ox.ac.uk/papers/twenty-questions/
“Let’s turn the question around, and ask why someone would deny that the life of a profoundly intellectually disabled human being is of less value than the life of a normal human being. Most people think that the life of a dog or a pig is of less value than the life of a normal human being. On what basis, then, could they hold that the life of a profoundly intellectually disabled human being with intellectual capacities inferior to those of a dog or a pig is of equal value to the life of a normal human being? This sounds like speciesism to me, and as I said earlier, I have yet to see a plausible defence of speciesism.”
[7] Torbjörn Tännsjö. 1975. “Terrorism”. Häften för kritiska studier. s. 6. Se även s. 13: “Vi har nu konstaterat att terror är ett ur moralisk synpunkt neutralt medel. Frågan kvarstår då, vad som är möjligt att göra med detta medel. Mera bestämt förutsätter en moralisk värdering av terrorn att också frågan besvaras om det finns något berättigat politiskt mål som bäst realiseras med hjälp av terror.” Samt s. 15: “Godtyckligt och urskiljningslöst dödande, som skapar panik och sprider skräck, är kanske det man först associerar till, när man hör ordet ”terror”. Det var också en innebörd som diskuterades i samband med granskningen av de moralistiska skälen mot terrorismen. Är sådana metoder effektiva för skapandet av socialism? Jag tror det är uppenbart, hur obehagligt det än kan förefalla, att frågan i denna allmänna form, måste besvaras jakande.”
[8] Torbjörn Tännsjö. 23 februari 2009. “Därför ska det vara tillåtet att abortera flickfoster”. Levande historia. Där liknar Tännsjö förbudet mot selektiv abort till eugenik:
“Sammanfattningsvis får vi nog konstatera, att även om fall som det nu uppdagade i Eskilstuna, där kvinnor väljer att abortera flickfoster, väcker starka känslor hos oss, så bör vi besinna oss. Vår spontana ”gut feeling” inför komplexa fenomen som dessa är inte alltid tillförlitliga. Tänker vi djupare på frågan inser vi att den stora faran ligger, inte i att samhället fritt tillåter val som dessa (i normala fall kan man förlita sig på att föräldrar gör kloka val), utan i att samhället börjar reglera verksamheten. Om samhället uppsätter regler för vilka egenskaper vi får välja bort och vilka vi inte får röra vid, är vi inne på en farlig väg. Den leder oss tillbaka till förra seklets eugenik och tvångsåtgärder riktade mot den mänskliga reproduktionen.”
[9] Torbjörn Tännsjö. 2006. Om bristen på liberalism i svensk borgerlighet. Tidsignal. s. 67. “Det finns klara fall av paternalism i det svenska samhället, som då individer kan straffas för innehav av vissa droger. Sak samma med de lagar som gör innehav av barnpornografiskt material straffbart. Här kan individer straffas, utan att något försök görs att visa att de (uppsåtligen) skulle ha tillfogat någon annan individ skada.” Resten av artikeln ämnar att visa hur liknande paternalistiska inslag är oberättigade (s. 65-67), och borde motverkas politiskt (s. 68-69).
[10] Åke Gafvelin och Lapo Lappin, red. 2021. Filosofi och pandemi. Norma. s. 47-49. I synnerhet s. 49: “Steg ett måste vara att man stänger av oljekranarna. Sedan kan man fantisera om alternativen [för att rädda klimatet]. Och det är nog en så drastisk politik att den, i avsaknad av en global demokrati, måste genomföras av en global despoti. Därför står mitt sista hopp till detta.”
[11] Coronakommissionen. Sverige under pandemin, volym 2. SOU 2021:89. s. 567-569.
[12] Torbjörn Tännsjö. 2019. Setting Priorities in Healthcare. Oxford University Press. s. 108.
Comité de Bioética de España. 2020. “Informe sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del coronavirus.” URL: http://assets.comitedebioetica.es/files/documentacion/Informe%20CBE-%20Priorizacion%20de%20recursos%20sanitarios-coronavirus%20CBE.pdf; Italian Comitee for Bioethics. 2020. “Covid 19: clinical decision-making in conditions of resource shortage and the “pandemic emergency triage” criterion.” https://bioetica.governo.it/en/opinions/opinions-responses/covid-19-clinical-decision-making-in-conditions-of-resource-shortage-and-the-pandemic-emergency-triage-criterion/; se även Laura Palazzani. 2020. “The pandemic and the ethical dilemma of limited resources: Who to treat?” Bioethics Update vol. 6(2). s. 67–79.
[13]Johan Frisk. 10 April 2020. Trots att intensivvårdsplatser står tomma: ”Hårdare prioriteringar görs redan”. Kvartal. URL: https://kvartal.se/artiklar/hardare-prioriteringar-gors-redan-trots-att-iva-platser-star-tomma/; se även Maciej Zaremba. 13 oktober 2020. “Varför fick de äldre dö utan läkarvård?” Dagens Nyheter. URL: https://www.dn.se/kultur/varfor-fick-de-aldre-do-utan-lakarvard/
[14] https://www.dn.se/sthlm/forskare-riktlinjen-diskriminerande-mot-dementa/
[15] https://www.dn.se/sthlm/karolinska-kritiseras-for-brister-vid-prioritering-inom-covid-iva/
[16] Lars Sandman. 2005. A Good Death: On the Value of Death and Dying. Open University Press. s. 46-48.
[17] Torbjörn Tännsjö. Vårdetik. Raben och Sjögren. 1990.
[18] Comité de Bioética de España. Informe sobre Los aspectos bioéticos de la
priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del coronavirus. 2020. s.7 http://assets.comitedebioetica.es/files/documentacion/Informe%20CBE-%20Priorizacion%20de%20recursos%20sanitarios-coronavirus%20CBE.pdf