”I dag ångrar jag att jag inte slog larm”, skriver Krakowski.
Patienten, som vi kan kalla Nadia, hade legat inne i en månad på sjukhusavdelningen när jag tog över som överläkare. Kvinnan var runt 40 år gammal, gift och hade ett barn på fem år. Maken och barnet besökte henne dagligen på avdelningen, men ingen synlig kommunikation ägde rum mellan kvinnan och hennes familj. Hon vägrade att prata, äta och dricka. Läkemedelslistan var så pass lång att det var omöjligt att urskilja någon som helst logik i alla medicinordinationer. Hennes symptom hade ibland tolkats som en psykossjukdom och vid andra tillfällen som en djup depression, därav den långa och motsägelsefulla läkemedelslistan. Kvinnan hade också fått ett dussin ECT-behandlingar, elbehandlingar som vanligtvis ges vid mycket allvarliga depressionstillstånd. Ingenting hade hjälpt. Nadia som kom från e
En debatt om de så kallade apatiska barnen har blossat upp efter en artikel i tidskriften Filter och ordkriget mellan de olika sidorna är i full gång. Det är hjärtskärande att se intervjun i Malou efter 10 med en av de drabbade, en kvinna som nu är 20 år gammal, och höra henne berätta om det helvete hon tvingades genomlida när hennes pappa tvingade henne att spela apatisk för att familjen skulle få uppehållstillstånd i Sverige. Det är också provocerande att höra de desperata försvarstalen från vissa kolleger från min egen yrkeskår.
Personalen var alltså fullt på det klara med att det handlade om simulering av psykisk sjukdom.
Hos mig framkallar debatten obehagliga minnen eftersom jag under 00-talet också träffade ett stort antal asylsökande som simulerade sjukdom på akutmottagningar och psykiatriska avdelningar. Men i mitt fall handlade det om vuxna människor som kom från samma länder som de drabbade barnen. Jag träffade uppskattningsvis 40 till 50 patienter och symptombilden var alltid densamma. Det var åren 2004 till 2006 som jag träffade de flesta av dem. Apatiska kvinnor och män som inte svarade på tilltal, som varken åt eller drack och vars blickar präglades av uppgivenhet och resignation. Ibland kom anhöriga med kompletterande information om den hastigt påkomna sjukdomen. Det handlade ofta om psykotiska symptom i form av förföljelseidéer, syn- och hörselhallucinationer och påverkningsidéer, det vill säga en känsla av att radion eller TV:n sände ut budskap som riktade sig till patienten personligen. Ibland räckte anhöriga över en lista där symptom på schizofreni fanns nedskrivna, eftersom patienten själv var alltför sjuk för att redogöra för sina besvär. (Vid ett tillfälle berättade en tolk för mig att han kände till att listan cirkulerade bland asylsökande och var till salu. En annan asylsökande som ”tillfrisknat” berättade senare för mig att hennes advokat ”coachat” henne inför det akuta läkarbesöket så att hon skulle veta vilka symptom hon skulle uppge, allt för att ett läkarintyg skulle bli så tungt vägande som möjligt).
Man var rädd för att bli stämplad som ”rasist”
Jag tog upp apatiproblematiken upprepade gånger med kolleger och försökte få till stånd en gemensam policy, men utan resultat. Det fanns en påtaglig ovilja och rädsla hos flera av mina kolleger att ta i problemet trots att de flesta höll med mig. En anledning var att man inte ville bli stämplad som ”rasist”, en annan kunde vara att man inte höll med mig om att vissa patienter simulerade sina symptom.
Det fanns en rad faktorer som gjorde att både jag och personalen tvivlade på att det rörde sig om äkta sjukdomstillstånd. Förutom den tidigare avsaknaden av psykisk sjukdom var de uppgivna symptomen inte förenliga med ”äkta” psykossjukdom. Den sjukdomsbild som de asylsökande ville förmedla var inte trovärdig helt enkelt. Men det avgörande beviset för att de asylsökande inte led av en allvarlig psykisk sjukdom framkom efter några dagars vistelse på sjukhuset när vi kunde observera dem dygnet om. Under observation blev det tydligt om patienten interagerade med andra patienter på avdelningen, läste tidningar eller tittade på TV och om sömnen fungerade. Det gick också att observera om patienten uppträdde annorlunda mot anhöriga som hälsade på jämfört med den dagliga kontakten med avdelningspersonalen. Om svaret var ja på de frågorna är det tydliga indikationer på att det rör sig om simulering. Personalen var alltså fullt på det klara med att det handlade om simulering av psykisk sjukdom.
Patienten var sämre vid utskrivning än vid ankomsten
De enda som inte verkade förstå detta var vissa av mina specialistkolleger som satte in tung antipsykotisk medicinering, antidepressiv medicin och ibland till och med ECT-behandling. Det spelade ingen roll om jag som akutläkare vägrade att lägga in dessa patienter, när nästa läkare hade en annan uppfattning eller inte kunde stå emot trycket från anhöriga.
Det enda jag kunde göra som överläkare på en avdelning var att skriva ut och skicka hem dessa patienter så snart som möjligt. Efter veckor och ibland månader av vanvård och passivisering var det lättare sagt än gjort att skriva ut en patient som av allt att döma var i ett sämre tillstånd än vid ankomsten. Den logiska åtgärden hade varit att gå vidare med en anmälan till Hälso- och sjukvårdsnämnden, men det skulle ha känts som ett slag i luften. Ord hade stått mot ord, speciellt med tanke på det politiska klimat som rådde. Jag gjorde mig obekväm hos vissa kolleger på vårdcentraler och psykiatriska öppenvårdsmottagningar eftersom jag vägrade att lägga in patienterna och även skrev ut dem så snabbt det gick. Vissa tyckte att jag var ”för hård”, andra att jag tolkade sjukdomsbilden fel. Några advokater och socialarbetare blev upprörda över att jag vägrade skriva intyg. De flesta av mina kolleger på sjukhuset höll med mig i det tysta. I dag ångrar jag att jag inte slog larm.
”Plötsligt var apatin som bortblåst och orden strömmade ut”
Mitt första samtal med Nadia gick inte så bra. Jag ställde mina frågor via tolken men fick inga svar. Nadia satt på soffan i samtalsrummet mitt emot mig och stirrade ned i golvet med tom blick. Hon hade vägrat att äta eller dricka, men personalen noterade att hon åt i smyg när hon trodde att ingen såg henne. Det var därför som hon inte gått ned nämnvärt i vikt under vårdtiden. Däremot hade hon inte yttrat ett ord till sin son eller man, åtminstone inte när personal var närvarande. Mitt andra samtal ett par dagar senare gav ett helt annat resultat. Jag inledde med att säga till Nadia att en fortsatt vistelse på sjukhuset bara skulle försämra hennes tillstånd ytterligare och att jag därför avsåg att skriva hem henne. Dessutom tänkte jag sätta ut de flesta av hennes mediciner eftersom hon inte led av en allvarlig psykisk sjukdom. Jag berättade också att jag inte hade för avsikt att skriva ett läkarintyg eftersom det saknades grund för detta. Mina ord mottogs med samma ihållande tystnad som tidigare.
Men sedan hände någonting. När jag sade att jag ansåg att hon svek sin plikt som mor eftersom hon utsatte sin son för ett omänskligt lidande när han tvingades se henne i det här tillståndet blev Nadias blick plötsligt fokuserad och hon ilsknade till rejält. Jag var omänsklig och hjärtlös, enligt henne, och borde inte arbeta som läkare. Plötsligt var apatin som bortblåst och orden strömmade ut. Det var första gången på många veckor som Nadia pratade.
Samtidigt hade både jag och personalen all förståelse för att Nadia och andra asylsökande befann sig i en hopplös situation och att de var beredda att göra vad som helst för att få stanna i Sverige. Jag hade några år tidigare jobbat på en flyktingförläggning utanför Stockholm och var väl insatt i de asylsökandes situation.
Rekordlåg ribba för psykiatrisk diagnos och medicinering
Debatten om de apatiska barnen belyser en pågående problematik inom psykiatrin. Precis som i fallet Nadia handlar det om en oförmåga hos en del psykiatriker att tolka en rapporterad symptombild på rätt sätt. Vad är realistiskt givet den tidigare sjukhistorien och patientens beteende? När handlar det om normala och situationsadekvata reaktioner på negativa livshändelser och när är det fråga om psykisk sjukdom som kräver sjukhusinläggning? Det finns även i dag ett uppenbart glapp mellan å ena sidan patientens uppgivna symptom och läkarens bedömning som ska resultera i en rimlig diagnos och behandling, ett glapp som tycks ha ökat under de senaste åren. Det är svårt att säga vad detta beror på. En anledning kan vara att blivande specialister i psykiatri inte får tillräckligt med handledning, en annan att psykiatrin är en bristspecialitet och att kraven på läkare som söker sig dit har sänkts i takt med att behovet ökar. Ett annat skäl kan vara att vi lever i en diagnosintensiv tid, när ribban för att sätta en psykiatrisk diagnos och inleda en behandling är lägre än någonsin.
Ett exempel på både fel- och överdiagnostik i dagens läge är personlighetsstörda patienter med självskadebeteende. Vi ser en tydlig tendens att många i den patientgruppen simulerar psykossymptom såsom hörsel- och synhallucinationer och därmed riskerar att få en felaktig diagnos och en medicinering som kan förorsaka allvarliga biverkningar. Det som i själva verket är ångestfyllda och påträngande tankar uttrycks istället som psykotiska symptom. Även dessa patienter läggs in på sjukhus alldeles för ofta, trots att vi vet att detta leder till en försämring av tillståndet men också medför en ökad risk för självskada. I min bok ”I psykiatrins tjänst – en svensk läkares memoarer”, ger jag en rad exempel på hur tokigt det kan bli när patienters uppgivna symptom misstolkas med felaktiga behandlingar och passiviserande sjukhusvård som följd.
Vi har mycket att lära av de avslöjanden som nu framkommit om de apatiska barnen. En läxa för oss läkare är att både bli bättre i vår diagnostik och att visa ett större mod när vi blir vittnen till vanvård, även om opinionsvindarna blåser snålt.