Sverige och de medicinska åldersbedömningarna – en irrfärd

Internationella riktlinjer ignoreras – men än är sista ordet inte sagt

Foto: Mostphotos

Foto: Mostphotos

Sverige har länge debatterat frågan om medicinsk åldersbedömning av asylsökande. Nu står vi i begrepp att införa en metod som är både obeprövad och betydligt mer kostsam än alternativen. Inget annat land i världen har gjort samma val. Vad händer om metoden visar sig inte fungera? Det politisk-vetenskapliga rabaldret är svårt att förstå, skriver läkaren Mattias Haglund.

Av Mattias Haglund

Publiceras i Kvartal vol. 2 2016, online: 2016-09-25

I korthet

  • Rättsmedicinalverket (RMV) presenterade i september ett system för medicinsk åldersbedömning av asylsökande, vilket står i motsättning till Socialstyrelsens tidigare rekommendationer. Inget tyder dock på att debatten ännu är över.
  • RMV rekommenderar en kombination av metoder, varav en (tandröntgen) är väldokumenterad, medan den andra (magnetröntgen av knäled) endast har utvärderats i ett fåtal vetenskapliga studier.
  • Det saknas stöd för att den nya metoden skulle fungera bättre än traditionella metodval. Vad man hittills sett är snarast motsatsen, samtidigt som denna process är dyrare och mer komplicerad.
  • Internationella riktlinjer för medicinsk åldersbedömning tillämpas med framgång på flera håll i Europa, men varken Socialstyrelsen eller RMV tar ställning till dessa expertråd.
  • För närvarande pågår en stor tysk studie av den nya metod som Sverige är på väg att införa. Resultaten presenteras inom kort.

När Rättsmedicinalverket den 9 september presenterade ett system för medicinsk åldersbedömning av asylsökande med osäker ålder, innebar det i praktiken att Socialstyrelsens rekommendationer från den 20 april i år åsidosattes. Men inget tyder på att debatten därmed är avslutad.

I denna krönika gör jag några reflektioner kring Sveriges resa mot ett fungerande system för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen – och varför denna resa alltmer liknar en irrfärd.

Det är ytterst sällan som vetenskapliga översikter från Socialstyrelsen blir förstasidesstoff, men när den nya systematiska översikten av metoder för radiologisk åldersbedömning presenterades under stor pompa och ståt i april 2016 kablades nyheten ut i etermedia. Carl-Erik Flodmark, docent i pediatrik med barnfetma som specialområde, hade lett arbetet och av allt att döma gjort ett imponerande arbete på bara några månader.

Avfärdar etablerade metoder

Flodmarks rapport var om inte efterlängtad, så i alla fall hett emotsedd. Många trodde att Sverige nu skulle få ett fungerande system för medicinsk åldersbedömning av asylsökande med osäker ålder. Sådana system hade redan etablerats i våra grannländer.

Nu skulle svenska forskare utveckla banbrytande och världsledande metoder för radiologisk åldersbedömning. Ut med det gamla, in med det nya. Inte minst fick våra grannländer en släng av storebrors slev

Inte utan stolthet förkunnade man att Flodmarks rapport innehöll insikter som inte hade nåtts i resten av världen. Nu skulle svenska forskare utveckla banbrytande och världsledande metoder för radiologisk åldersbedömning. Ut med det gamla, in med det nya. Inte minst fick våra grannländer en släng av storebrors slev:

”Vi uppfattar att deras slutsatser bekräftar den kritik vi framfört om röntgenundersökningar. Ofta i debatten hänvisas det till att våra nordiska grannländer tillämpar den här metoden och Socialstyrelsens rapport borde leda till eftertanke och diskussion på den punkten”, sade till exempel barnläkaren och professorn vid Karolinska Institutet Anders Hjern, en känd kritiker av radiologisk åldersbedömning i asylprocessen, i en kommentar i Svenska Dagbladet/TT den 20 april.

Vad hade då Flodmark kommit fram till? Jo, att de traditionella metoderna tand- och handledsröntgen, som alltså används i samtliga våra grannländer och rekommenderas av internationella riktlinjer, har för låg precision, och att magnetkameraundersökning av knäleden (hädanefter kallat MR knäled) är den bästa metoden för att bedöma ålder.[1] Smolket i glädjebägaren var att MR knäled inte riktigt kunde sägas vara en fullt utvecklad eller tillräckligt studerad metod, och därför rekommenderade Flodmark att man först skulle utvärdera den i en omfattande pilotstudie. Detta för att säkerställa att metoden verkligen ger så bra resultat som Flodmark i sin rapport slagit fast att den nog skulle göra.

Det allra viktigaste var emellertid att Flodmark nu, till synes en gång för alla, konstaterade att de traditionella metoderna är undermåliga. Detta framgick tydligt av Socialstyrelsens pressmeddelande:

Resultatet av Socialstyrelsens granskning är att undersökningar av knäleder med magnetkamera har potential att minska risken för att ett barn misstas för en vuxen, den beräknade risken är 3 procent för pojkar och 7 procent för flickor, baserat på uppmätta medelvärden. Vid röntgen av tänder och händer är motsvarande risk omkring 10–12 procent.

Det påståendet är dock felaktigt på många sätt. För det första stämmer det inte att tandröntgen innebär en risk på 10–12 procent för att barn klassas som vuxna. Den siffran gäller bara en av alla de metoder för att bedöma tandröntgen som Flodmark undersökte (Kullmanmetoden). Den mest internationellt gångbara metoden, Demirjian, ger bättre resultat med bara cirka 5 procent barn felklassade som vuxna – något som för övrigt även Flodmark skriver i rapporten. Varför det sedan bara är Kullmanmetodens sämre resultat som återges får ingen förklaring.  

Går man in i studierna och ser vad de faktiskt visar är resultaten inte ett dugg bättre, utan snarast sämre, än de traditionella metodernas.

Det stämmer dock att handledsröntgen, om den används ensam, innebär en risk på cirka 10–12 procent att barn klassas som vuxna, så helt fel har Flodmark inte. Det han inte nämner är att de olika metoderna som regel kombineras för att man ska nå större säkerhet. Inget av våra grannländer använder i dag någon metod ensam som rutin. Expertisen på området rekommenderar att minst två olika metoder kombineras för att man ska nå större säkerhet, eftersom tänder och skelett utvecklas och mognar tämligen oberoende av varandra.[2] Är man 90 procent säkert vuxen enligt skelettröntgen och 95 procent säkert vuxen enligt tandröntgen, är risken för att man i själva verket är barn alltså extremt liten. (Exakt hur liten kan uppskattas och beräknas på olika sätt, men det kan vi lämna därhän just nu.)

Ny metod – sämre resultat?

Man kan invända att principen med att kombinera metoder kanske var okänd för Flodmark, som ju som nämnt forskar inom barnfetma och inte medicinsk åldersbedömning? Det är förstås en möjlighet, men de riktlinjer för åldersbedömning som Socialstyrelsen införde år 2012 – riktlinjer som alltså gällde när Flodmark påbörjade sitt arbete – rekommenderade kombinerade undersökningar! Det kan alltså inte rimligen ha varit okänt för honom att detta är standardförfarande. Varför han inte tagit ställning till hur kombinerade metoder påverkar säkerheten och risken för felklassificering är en gåta. Det förefaller oerhört mycket enklare att beräkna effekten av att kombinera etablerade metoder än att utveckla en helt ny metod från grunden.

Det är tyvärr inte första gången vetenskapliga klavertramp sker i debatten om åldersbedömning.

Oavsett hur bra de gamla metoderna är, är det förstås fullt möjligt att Flodmarks ”nya” metod – MR knäled – är bättre. 3–7 procent låter onekligen bra, måhända inte så mycket bättre än 5 procent som med tandröntgen bedömd enligt standardmetoden, men i alla fall. Tyvärr finns ingenting som tyder på att den nya metoden är bättre än de gamla. De resultat som Flodmark rapporterar är nämligen modellerade; de har beräknats utifrån medelvärden och standardavvikelser för olika mognadsstadier (detta framgår också av Socialstyrelsens formulering i pressmeddelandet ovan, för den som läser noggrant). Sedan har man antagit att en viss andel undersökta blir felklassificerade. Går man in i studierna och ser vad de faktiskt visar är resultaten inte ett dugg bättre, utan snarast sämre, än de traditionella metodernas.

Risken för att metoden klassar en undersökt som vuxen när vederbörande i själva verket är barn är i en av studierna så hög som 14 procent (i en annan studie är den 0 procent, så osäkerheten är stor).[3] Tittar man på ett annat mått, andelen barn som trots att de är barn har nått ett ”vuxet” mognadsstadium, är andelen hisnande 26 procent i en av studierna (0 procent i den andra). Dessa siffror gäller för undersökta i åldern 16–22, dvs. den ålder rapporten fokuserar på. Samtliga siffror är osäkra eftersom antalet undersökta i de här studierna är mycket lågt.

Det är ytterligt svårt att förstå varför Flodmark tillmäter sina antagna data större betydelse än studiernas faktiska resultat. Rimligen borde de faktiska resultaten åtminstone ha återgivits i rapporten, men där finns bara de antagna resultaten från Flodmarks ovaliderade modell.

Vetenskapliga klavertramp

Det kan tyckas underligt att sådana här orimligheter (och det finns fler exempel) har förbisetts i arbetet med rapporten, och att den interna kvalitetsgranskningen inte tycks ha fångat upp dem. Men det är tyvärr inte första gången vetenskapliga klavertramp sker i debatten om åldersbedömning.

Socialstyrelsen och Rättsmedicinalverket tycks bara vara överens om att åldersbedömningarna inte kan komma i gång direkt och att handledsröntgen – som används i snart sagt hela den övriga världen – inte ska göras alls.

Till exempel har nämnde professor Anders Hjern vid ett flertal tillfällen debatterat frågan i bland annat Läkartidningen och SvD (i tryck och online). Han har då kritiserat åldersbedömning genom tandröntgen med hänvisning till stora etniska skillnader gällande visdomständernas utmognad. Men i den publikation han regelmässigt hänvisar till har man endast studerat visdomständernas frambrott genom tandköttet (”eruption”) – inte rötternas mineralisering, som är den biologiska process som är relevant vid åldersbedömning enligt de mest använda metoderna.[4] Det är alltså fullständigt ointressant om man har ”fått visdomständer” vid en viss ålder. Det som räknas är hur dessa tänders rötter såg ut på röntgen. Misstaget är naturligtvis lätt att göra. Men det är onekligen tänkvärt att det i stor utsträckning är Hjerns ihärdiga debatterande i ämnet som skapat det förvånansvärt utbredda intrycket att metoderna ”dömts ut” av en enig läkarkår.

För att återgå till Flodmarks rapport, är hans avslutande rekommendationer för framtida forskning ännu ett mysterium. Här går han ytterst grundligt till väga och rekommenderar en omfattande pilotstudie av magnetkameraundersökning av flera olika kroppsdelar. Syftet är att se om man kan kombinera olika analyser för att nå säkrare resultat. I denna studie ska stora grupper invandrare i första, andra och tredje generationen studeras, alla med självrapporterad etnicitet. Lika stora grupper ska rekryteras ur varje kategori för att jämförelser ska bli möjliga.

Detta är naturligtvis ett extremt omfattande forskningsprojekt. Alla som arbetar praktiskt i sjukvården vet att det är svårt att få MR-undersökningar gjorda eftersom kapaciteten är begränsad. Väntetiden är inte sällan flera månader. Alla som gjort kliniska studier vet att det tar månader att utveckla studieprotokoll, få alla tillstånd som krävs och sedan rekrytera patienter. Man kan på goda grunder uppskatta tiden det skulle ta att genomföra den här studien till flera år, även om man nu tror sig vara klar i november 2017. Men en studie av hur kombinerad tand- och handledsröntgen skulle förbättra undersökningarnas säkerhet hade kunnat göras på några veckor – varför förbigås en så lågt hängande frukt?

Socialstyrelsen underkänd

Det som hände när Socialstyrelsen i och med Flodmarks rapport och rekommendationer i praktiken lade åldersbedömningarna i mångårig malpåse var tämligen oväntat. Morgan Johansson agerade med imponerande snabbhet och gav prompt Rättsmedicinalverket (RMV) i uppdrag att utarbeta metoder för åldersbedömning av asylsökande. Denna resoluta åtgärd är svår att tolka på annat sätt än som ett offentligt desavouerande av Flodmarkrapporten.

Järtecken fanns dock – Flodmark och Socialstyrelsen skulle samverka med RMV för att utarbeta den nya metoden. Efter ytterligare några månader presenterades så resultaten av RMV:s arbete den 9 september, ett knappt halvår efter Socialstyrelsens vetenskapliga översikt. RMV:s föreslagna system för åldersbedömning av asylsökande skulle innefatta två metoder: röntgen av visdomständer och MR knäled. Med RMV:s rapport betraktade många diskussionen om medicinsk åldersbedömning som avslutad.

Under tiden som allt detta politisk-vetenskapliga kattrakande pågått i Sverige har det funnits internationella riktlinjer för medicinsk åldersbedömning, utgivna av en expertorganisation. Man undrar, i sitt stilla sinne, vad det är som gör att dessa riktlinjer inte skulle fungera i Sverige.

Det finns emellertid ett antal aspekter som inte diskuterats i samband med den nya rapporten. RMV föreslår att man ska använda just den metod som Flodmark fem månader tidigare klassificerade som ”icke-göra” (Socialstyrelsens sätt att uttrycka sig om en metod eller behandling som de anser saknar vetenskapligt stöd), nämligen röntgen av visdomständer. Dessutom ska tandröntgen kompletteras med MR knäled, det vill säga en metod som Flodmark förvisso betraktade som lovande, men ändå inte så pass väldokumenterad att den kunde användas i skarpt läge utan att först ha utvärderats i en omfattande nationell pilotstudie med tusentals deltagare.

RMV gör alltså en diametralt motsatt bedömning jämfört med Flodmark. Tandröntgen går från ”icke-göra” till standardmetod 1, och MR knäled går från lovande men obeprövad till standardmetod 2.

Till viss förvåning uttalar Barnläkarföreningen sin tillfredsställelse även med denna rapport – trots att den alltså drar slutsatser och ger rekommendationer som i allt väsentligt är direkt motsatta dem Flodmark presenterade i april – vilka de också berömde. Socialstyrelsen och Rättsmedicinalverket tycks egentligen bara vara överens om att åldersbedömningarna inte kan komma i gång direkt och att handledsröntgen – som används i snart sagt hela den övriga världen – inte ska göras alls.

Att MR knäled, den enligt Socialstyrelsen lovande men oprövade metoden, blivit en av två metoder som ska användas som rutin förtjänar också det ett särskilt omnämnande. Sverige blir då det enda land i världen där denna metod tillmäts så stor vikt. Alla länder i vår närhet använder tandröntgen, handledsröntgen och möjligen röntgen eller datortomografi av nyckelbenet. Det sistnämnda är för övrigt en rekommenderad metod av AGFAD (Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik/Study Group on Forensic Age Diagnostics), den mest framstående internationella vetenskapliga sammanslutningen på området. Detta till trots tar Flodmark inte ens upp datortomografi av nyckelbenet i sin rapport.

Eftersom MR-kapaciteten i Sverige är minst sagt begränsad går RMV in i en sannolikt utdragen upphandlingsfas under några månader, och de första åldersbedömningarna kommer inte att kunna göras förrän tidigast år 2017. Detta under förutsättning att tillräcklig kompetens och kapacitet kan säkerställas.

Under tiden, och detta är kritiskt, ska Socialstyrelsens MR-pilotstudie enligt Flodmarks rekommendation (och under hans ledning) undersöka om MR knäled är en så bra metod som de tror och RMV numera tror sig veta. Men studien kan mycket väl visa att metoden inte fungerar. Vad händer då? Ska personer klassade som vuxna eller barn undersökas på nytt? Ska personer som inte fått minderårig status i Sverige, på grund av att MR knäled indikerat att de är vuxna, få möjlighet att överklaga? Ska de i så fall kompenseras?

Huruvida MR knäled är så bra som Flodmark tror lär vi få veta inom kort. För att fullända dramaturgin med en oväntad vändning visar det sig att professor Andreas Schmeling i Tyskland, en av världens ledande forskare inom radiologisk åldersbedömning, sedan några år håller på att genomföra en sådan studie som Flodmark föreslår.[5]

Internationella riktlinjer ignoreras

Problemet med RMV:s metodval framstår nu med all önskvärd tydlighet. Man har å ena sidan valt en väletablerad och väldokumenterad metod, som används internationellt (tandröntgen). Gott så. Men å andra sidan ska denna standardmetod kompletteras med en metod som endast utvärderats i en handfull studier med mycket olikartade resultat. Jag har läst samtliga dessa studier, och i korthet är mitt bestämda intryck att det inte finns någonting som tyder på att MR knäled är markant bättre än tand- eller handledsröntgen. Den kan mycket väl visa sig vara sämre.

Under tiden som allt detta politisk-vetenskapliga kattrakande pågått i Sverige har det funnits internationella riktlinjer för medicinsk åldersbedömning, utgivna av en expertorganisation (AGFAD).[6] Dessa används framgångsrikt på flera håll i Europa. Varken Rättsmedicinalverket eller Socialstyrelsen tycks ha tagit ställning till dessa riktlinjer, som inte innefattar mer avancerad teknologi än vanlig röntgen och datortomografi, det vill säga metoder där det inte finns kapacitetsbrist och heller inga kostnader att tala om. Man undrar, i sitt stilla sinne, vad det är som gör att dessa riktlinjer inte skulle kunna fungera i Sverige.

Sammanfattningsvis har den svenska resan mot ett system för medicinsk åldersbedömning av asylsökande i mångt och mycket haft karaktären av en irrfärd. Många tror att debatten nu är över, men jag är övertygad om att den kommer att blossa upp igen inom kort, när resultaten från den tyska studien av MR knäled presenteras.

Skulle vi då hamna i en situation där det vetenskapliga arbetet måste göras om från början, med nya utredningar och översikter, har jag ett enklare förslag: Gör som AGFAD. Eller i värsta fall: Gör som Norge.

Mattias Haglund är medicine doktor och arbetar som underläkare. Han har tidigare arbetat i tio år med vetenskapliga frågor inom läkemedelsindustrin.

 

Noter

[1] EASO, “Age assessment practice in Europe” (Publications Office of the European Union, 2014).

[2] Gelbrich et al., “Combining wrist age and third molars in forensic age estimation: how to calculate the joint age estimate and its error rate in age diagnostics”. Ann Hum Biol. 2015; 42(4).

[3] Dedouit et al., “Age assessment by magnetic resonance imaging of the knee: a preliminary study”. Forensic Sci Int. 2012 Apr 10; 217(1-3). Saint-Martin et al., “Contribution of distal femur MRI to the determination of the 18-year limit in forensic age estimation”. Int J Legal Med. 2015 May; 129(3).

[4] Olze et al., “Comparative study on the effect of ethnicity on wisdom tooth eruption”. Int J Legal Med. 2007 Nov; 121(6).

[5] Ottow et al., “Magnetresonanztomographiestudie zur Altersschätzung von unbegleiteten minderjährigen Flüchtlingen”. Rechtsmedizin 2015; 25:12.

[6] Schmeling et al., “Forensic age estimation: methods, certainty and the law”. Dtsch Arztebl Int. 2016; 113(4). Rudolf et al., “Standardized medical age assessment of refugees with questionable minority claim – a summary of 591 case studies”. Int J Legal Med. 2015; 129.